FORMAT RESUME

PRAKTIK S1 KEPERAWATAN KONVERSI AULIA HOSPITAL

UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI T.A 2018

Nama Mahasiswa : Fitrah Novita Sari No. Resume : ________

NIM :

Tanggal Praktik : 09 Oktoer 2018

Ruangan : IGD

Nama Pasien : Ny. L

TTL/ Umur : 50 tahun

Alamat : Ukui

Pekerjaan : IRT

Agama : Kristen

Pengkajian Primer

a.       Airway      : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.

b.      Breathing  
Look   : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 10 x /menit
Listen : terdengar suara nafas
Feel    :  terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c.       Circulation  : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga, CRT  >  3 detik,
akral dingin
d.      Disability :  GCS 4 (E1,M2,V1) dan kesadaran sopor

A. Keluhan Utama :

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 07.15 wib tanggal 09 Oktober 2018
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat
hematome pada kepala dan terdapat perdarahan aktif di telinga sebelah kiri. Pasien rujukan
dari puskesmas ukui
B. Pemeriksaan Fisik :

 Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian kepala
Palpasi  : tidak ada ketombe,benjolan dibagian occipital
 Mata
Inspeksi : bentuk simetris, blue eyes dikedua mata
 Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip

 Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
 Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena    jugolaris, 
tidak tampak jejas/hematom didaerah leher
 Tangan

reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan ,terpasang
infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+), tidak terdapat hematoma kedua tangan

 Jantung
Auskultasi : mur-mur(-) ,gallop (-),bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 normal
 Genitalia
Inspeksi : tidak ada kelainan, pasien terpasang kateter

 Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar
 Kaki
Inspeksi : tidak tanda-tanda hematoma, vulnus laseratum (-)

 Abdomen
o Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
o Palpasi : turgor kulit elastis
o Perkusi : timpani (redup pada organ)
 o Auskultasi : bising usus normal(10 x/menit)

 Thorax
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk
dada simetris
o Palpasi : tidak ada benjolan
o Perkusi : resonan
o Auskultasi : frekuensi 10 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci

C. Pemeriksaan Penunjang
Cek laboratorium : Hb 15 , Ht 46, Leukosit 27.400, trombosit 222.000, Gula darah sewaktu

103, ureum 22, kreatinin 0.84, SGOT 55, SGPT 22, Albumin 4,2, Ph 7.33, PCo2 33, PO2

337, HCO3 17, BE -7.3, TCO2 18, O2 saturasi 100, hasil CT scan Head : SAH, Oedema

serebri

D. Diagnosa Medis

Cedera Kepala Berat

Oedema serebral

SAH

E. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tak efektif b/d terdapatnya obstruksi jalan nafas

2. Gangguan jaringan perfusi serebral b/d oedema serebri

3. Bersihan jalan nafas b/d terdapatnya obstruksi jalan nafas

F. Intervensi Keperawatan dan Rasional

NO Tanggal Tujuan dan Intervensi Rasional

kriteria hasil
1. 09-10-2018 Setelah    - Pertahankan kepala   - Kepala  yang tidak posisi netral

dilakukan dan leher tetap dapat menekan JVP  aliran

tindakan posisi datar atau darah ke otak.
keperawatan tengah ( posisi
selama 1x24 jam supinasi).
pola nafas dapat
efektif dengan    -  Observasi fungsi    -  Distres pernafasan dan
kriteria hasil : pernafasan, catat perubahan pada tanda vital
    Tidak ada frekuensi dapat terjadi sebagai akibat
penggunaan otot pernafasan, dispnea stress fisiologis dan nyeri atau
bantu atau perubahan dapat menunjukkan terjadinya
pernafasan. tanda-tanda vital. syok sehubungan dengan
    Tidak sianosis hipoksia.
    CRT < 3 detik    -  Evaluasi

    RR < 24x/menit pergerakan dinding     - Sebagai pedoman kelancaran

    Tidak terpasang dada dan auskultasi pola pernafasan

oksigen bunyinya.
    Secret dan

lender    -  Berikan terapi O2

berkurang sebanyak 3 liter

   -  Memberikan adekuat O2 dalam

   - Pemasangan darah dan aliran ke otak

gudele dan lakukan
penghisapan lendir   - Sebagai alat bantu supaya jalan
napas tidak tertutup
   -  Evaluasi  nilai

GCS klien
Setelah
dilakukan
tindakan Menentukan status neurologis
   -  

2. 09-10-2018 keperawatan     - Pantau TTV klien

 selama 1x24 jam
gangguan
perfusi jaringan    -  Perubahan TTV mendadak

dapat teratasi     - Pertahankan kepala dapat menentukan peningkatan

dengan criteria dan leher tetap TIK dan trauma batang otak
hasil : posisi datar  (posisi
    Nilai GCS supinasi)     - Kepala yang tidak posisi netral

meningkat  yaitu dapat menekan JVP aliran darah

15    -  Evaluasi keadaan keotak
    Kesadaran pupil, ukuran,
membaik yaitu ketajaman,
compos mentis kesamaan antara kiri    - Untuk menentukan apakah
    Tanda-tanda dan kanan  dan batangotak masih baik dan
vital normal reaksi terhadap masih ada respons terhadap
TD :120/80 rangsangan cahaya cahaya atau tidak.
Mmhg,
N: 60 - 100     - Kolaborasi dalam
x/menit pemberian obat
RR : 18 - 24 sesuai indikasi
x/menit     - Anjurkan pada

S : 36,5 C keluarga untuk 

batasi pengunjung Untuk membantu proses
    -

penyembuhan

Memberikan lingkungan
    -

    - Pemberian terapi nyaman untuk menghindari

O2 dan penghisapan ketegangan dapat
lendir mempertahankan kita terjadinya
peningkatan TIK

   -  Lakukan pemasang

NGT     - Memberikan adekuat O2 dalam

darah dan aliran ke otak

    - Lakukan

pemasangan kateter

    - Untuk memenuhi ADL dan

 mengetahui keseimbangan
cairan.

Untuk memenuhi ADL dan

  -   

mengetahui keseimbangan
cairan.

G. Implementasi Keperawatan

No Tanggal / Implementasi        Respon hasil Paraf

DX jam
1,2 09-10-2018      Mempertahankan kepala dan leher     Tidak terjadi peningkatan
Pukul 07.00 tetap posisi datar atau tengah ( posisiJVP pada aliran darah ke
wib supinasi). otak

09-10-2018
1,2 Pukul 07.05 Kaji tingkat kesadaran, TTV, reaksi GCSx/i : E1M3V1,
wib pupil TD : 100/67 mmHg, RR : 10
x/I, HR : 78 x/I, T : 37,9
derajat celcius
Pupil isokor +2/+2
09-10-2018
Pukul 07.10
1,2 wib Melakukan pemasangan gudel dan Gudel telah  terpasang,  jalan
melakukan suction nafas tidak tertutup dan
09-10-2018 lendir berkurang
Pukul 07.13
wib
1 Melakukan pengambilan sample Cek hematologi rutin, ur/cre,
09-10-2018 darah SGOT/SGPT, AGD, GDS,
Pukul 07.15 Albumin
wib

1,2 09-10-2018 Membantu dokter sebagai assisten Intubasi berhasil,

Pukul 07.45 tindakan intubasi pembersihan airway dari
wib darah dan lendir
1 09-10-2018 Mengevaluasi fungsi pernafasan,  frekuensi total pernafasan

Pukul 07.46 catat frekuensi pernafasan, dispnea 16-18x/i, setting mandatory

wib atau perubahan tanda-tanda vital. di ventilator 14 x/i, nafas
  spontan sangat sedikit,
bradipnea
    Mengevaluasi pergerakan dinding

1 09-10-2018 dada dan auskultasi bunyinya. bunyi nafas vesikuler, ronki

Pukul 07.47 Melakukan tampon pada daerah (-), wheezing (-), pergerakan
wib telinga dada kiri dan kanan sama,
posisi ETT paten 21 cm di
09-10-2018 bibir
Pukul 07.48
wib Mengevaluasi  nilai GCS klien dan
1,2 keadaan umum klien Kondisi pasien berat dan
09-10-2018 nilai GCS =4( E1M2Vett)
Pukul 07.50
wib
Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
1,2 09-10-2018 ketajaman, kesamaan antara kiri dan Reaksi pupil masih isokor
Pukul 07.55 kanan  dan reaksi terhadap +2/+2
wib rangsangan cahaya

09-10-2018 Melakukan pemasangan NGT

2 Pukul 08.05 NGT terpasang, cairan
wib lambung keluar  melalui
NGT berwarna  kehitaman
09-10-2018
Pukul 08.10 Memasang kateter
2 wib kateter terpasang, urine
keluar dengan jumlah urine
09-10-2018 300 cc
Pukul 08.15    
wib     Membersihkan luka lecet

2` Luka pasien bersih , sebagai

09-10-2018 salah satu pencegahan resiko
Pukul 08.20 infeksi
 wib
Membersihkan daerah telinga
2 dengan tampon Daerah telinga tertutup
     tampon dan tidak
mengeluarkan darah

Memantau TTV
1,2 TD : 100/60 mmhg,
    N   : 108 x/menit

09-10-2018
10.       S    : 38,1 C

Pukul 08.30     RR : 16 x/menit

wib Sa Kolaborasi dalam pemberian obat

1,2 yaitu Obat telah masuk melalui  IV
Dexametason  3x1 (IV) dan tidak ada reaksi alergi.
Citicolin 3x1 amp (IV)
Asam transamin  3x1 amp (IV)     

Vit k 3x1 amp (IV)

Keterolac 3x1  amp (IV)
Triject 2x1 gr (IV)     

Paracetamol Infus 3x1 gr (IV)

Inhalasi dengan combivent 1 flash /
8jam

Mengantar Pasien melakukan CT-     Hasil CT Scan Head SAH,

1,2 Scan dan persiapan transfer pasien Oedema serebri, selama
ke ruangan ICU jika stabil transfer persiapan SA dan
Epinefrin beserta bagging,
oksigen mobile, kom muntah

H. Evaluasi Keperawatan dan Planning

No Tanggal / Catatan perkembangan

Jam
1. 09-10-2018 S  : Pasien tidak dapat dikaji
Jam 10.00
 O : reflek batuk +, secret + berupa darah dan lendir namun sudah
berkurang, dilakukan suction berkala, pernafasan bradipnea RR
16-18 x/I, settingan mandatory ventilator 14 x/i

A : masalah  teratasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan yaitu :

1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi     datar atau tengah
( posisi supinasi)
2. observasi fungsi pernafasan, catat     frekuensi
pernafasan,dispnea atau     perubahan tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan     auskultasi bunyinya.
4. Berikan terapi O2

S  : -    Pasien tidak dapat dikaji

2. 09-10-2018
Jam 10.00 O : -    Kondisi berat, GCS 3Ett, Kes. Sopor, akral hangat,
haemodinamik belum stabil, reaksi pupil +2/+2, pulsasi arteri
perifer cukup,
     TD: 100/60 mmhg , N: 108x/menit,   S : 38,1 C

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
1. Evaluasi GCS klien
2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi     datar ( posisi
supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,     ketajaman , kesamaan
antara kiri dan     kanan dan reaksi terhadap rangsangan     cahaya
7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan     lender )
 Pekanbaru, 09 Oktober 2018

Mahasiswa

__________________________________