FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Isi nama pejabat penilai 1 Nama dr. ISTIQOMAH KHOIRIYA
2 NIP isi nip pejabat penilai 2 NIP 19910722 201903 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang isi pangkat pjbt penilai 3 Pangkat/Gol.Ruang Pangkat / IIIb
4 Jabatan isi jabatan pjbt penilai 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja isi nama unit kerja 5 Unit Kerja Puskesmas Slempit

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL
OUTPUT /MUTU
Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat
1 pertama 0.0160 96.000 6,000 100

2 Melakukkan pelayanan medik umum konsul pertama 100

0.022
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.040 100
4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.0140 100
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0080 100
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0080 100
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0080 100
8 Melakukan pelayanan KB 0.0080 100
9 Melakukan pelayanan imunisasi 0.0060 100
10 Melakukan pelayanan gizi 0.0090 100
11 Melakukan penyuluhan Medik 0.200 100
12 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.010 100

13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.020 100

14 Menguji kesehatan individu 0.020 100
15 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana 0.030 100

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

16 sederhana 0.020 100

17 Supervisi bidang kesehatan 0.025 100

18 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.030 100
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 100
20 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.020 100
21 100

22 100
23 100
24 100

25 100

26 100

27 100

28 -

29 - - -

30 - - -

31 - - -

32 - - -

33 - - -

34 - - -

35 - - -

36 - - -

37 - - -

38 - - -

39 - - -

40 - - -

41 - - -

42 - - -

43 - - -

44 - - -

45 - - -

46 - - -

47 - - -

48 - - -

49 - - -

50 - - -

51 -

52 -

53 -
 54 -

55 -

56 -

57 -

58 -

JUMLAH 19.971

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Isi nama pejabat penilai Nama dokter

NIP. isi nip pejabat penilai NIP. NIP dokter

Catatan :
Dalam menentukan target Sasaran Kerja (KUANT/OUTPUT) harap diperhatikan angka kredit minimal untuk
kenaikan pangkat. Misalkan untuk kenaikan pangkat dari Gol. III//b ke III/c diperlukan angka kredit
minimal 50, dimana angka tersebut secara normal dicapai dalam 4 tahun (8 semester). Jika pegawai bersangkutan
menargetkan untuk naik pangkat/golongan dalam 3 tahun maka angka 50 dibagi 3, hasilnya kurang lebih 17.
Jadi, jumlah angka kredit dalam target sasaran kerja jangan sampai kurang dari 17 per tahun.
SIPIL YANG DINILAI
dr. ISTIQOMAH KHOIRIYAH RADITA
19910722 201903 2 008
Pangkat / IIIb
Dokter Pertama
Puskesmas Slempit

TARGET

WAKTU BIAYA Keterangan

12 - Tiap 10 pasien

12 - Tiap 10 pasien
12 -
12 - Tiap 10 pasien
12 - Tiap 10 pasien
12 - Tiap 10 pasien
12 - Tiap 10 pasien
12 - Tiap 10 pasien
12 - Tiap 10 pasien
12 - Tiap 10 pasien
12 - Laporan
12 - Tiap 10 pasien

12 - Tiap 10 pasien
12 - Tiap 10 pasien
12 - Tiap 10 pasien

12 - Tiap 10 kali

12 - Tiap kali
12 - 2 jam pelajaran
12 - kali
12 - Tiap 10 pasien
12 -

12 -
12 -
12 -

12 -

12 -

12 -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
ak, 3 Januari 2014
egeri Sipil Yang Dinilai

Nama dokter
NIP. NIP dokter

ai bersangkutan
ng lebih 17.
Bantu Hitung AK

10 0.016

10 0.04

Err:504 Err:504
10 0.02
10 0.008
10 0.008
10 0.008
10 0.008
10 0.006
10 0.009
1 0.2
10 0.01

10 0.02
10 0.02
10 0.03

10 0.02

10 0.025
#N/A #N/A
#N/A #N/A
10 0.02
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/ OUTPUT

1 Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 9.600 6,000
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.003 1.500 500
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.004 0.040 10
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0.160 200
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.080 100
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0.200 250
7 Melakukan pelayanan KB 0.0008 0.008 10
8 Melakukan pelayanan imunisasi 0.0006 0.018 30
9 Melakukan penyuluhan Medik 0.200 0.600 3
10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 6.000 6,000
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.200 100
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 0.100 50
13 Menguji kesehatan individu 0.002 0.300 150
14 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana 0.003 0.015 5
15 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan sederhana 0.002 0.006 3
16 Supervisi bidang kesehatan 0.025 0.250 10
17 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.030 0.180 6
18 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 3.000 3
19 Tergabung dalam tim mutu puskesmas
20 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan/kepala Puskesmas
22.257
 TARGET

KUANT/ OUTPUT KUAL WAKTU BIAYA

/MUTU
100 12 -

100 12 -
100 12 -
100 12 -
100 12 -
100 12 -
100 12 -
100 12 -
100 12 -

100 12 -
100 12 -
100 12 -
100 12 -
100 12 -
100 12 -
100 12 -
NO SKP TAHUNAN

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana

4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

7 Melakukan pelayanan KB
8 Melakukan pelayanan imunisasi
9 Melakukan penyuluhan Medik

10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan

11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

13 Menguji kesehatan individu

14 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana

15 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan sederhana

16 Supervisi bidang kesehatan

17 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

18 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta
19 Tergabung dalam tim mutu puskesmas
20 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan/kepala Puskesmas
 SKP BULANAN INDIKATOR KINERJA

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama di poli

umum
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama di poli
khusus
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama di poli
umum
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama di poli
khusus
Melakukan pelayanan di IGD
Melakukan pemeriksaan ANC terpadu

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita di poli umum

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita di poli khusus

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak di poli umum

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak di poli khusus
Melakukan pelayanan KB di poli KIA

Terbentuknya catatan medik pasien

Membuat catatan medik pasien rawat jalan di poli umum rawat jalan di poli umum

Membuat catatan medik pasien rawat jalan di poli khusus Terbentuknya catatan medik pasien
rawat jalan di poli khusus
Terlaksananya konsultasi dari
Melayani atau menerima konsultasi dari luar/program rujuk balik luar/program rujuk balik
Terlaksananya konsultasi
Melayani atau menerima konsultasi keluar/merujuk keluar/merujuk
Terlaksananya konsultasi antar poli di
Melayani atau menerima konsultasi antar poli di puskesmas puskesmas
Menguji kesehatan individu Diterbitkannya surat sehat

Melaksanakan kaderisasi vaksinator covid di desa Terlatihnya kader vaksinator covid di

desa
Menjadi supervisor pelaksanaan vaksinasi covid Terisinya lembar supervisi vaksinasi
covid

Melaksanakan rapat tim mutu puskesmas Terlaksananya rapat tim mutu

Menjadi admin sipantas Berjalannya aplikasi sipantas
 KUANTITAS WAKTU

350 11

35 12

50 11

5 12
10 23
20 6

50 11

5
12
50 11
5 12
1 6

500 11

50
12
2 23

8
23
5 23

15 11

3 kali 3

3 dokumen 3

1 notulen 1
1 kali 23