Nomor : 523 /RS-RPJ/XI/2015 Jambi, 19 November 2015

Lampiran :-
Perihal : pengajuan susulan pengurusan izin

Kepada Yth
Pimpinan Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN)
Di
Jakarta

Up Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat Bapak Nomor: 2876/PI 02 02/DPFRZR/XI -15, tertanggal 12 November
2015, Perihal Penilaian Permohonan Izin. Berdasarkan hasil penilaian dan Evaluasi dengan ini kami
lengkapi Permohonan Izin yang kurang memenuhi syarat sebagai berikut:

1. Perbaikan Formulir Izin A.n Agung Ganda Subrata (Lampiran 1)

2. Foto Copy KTP sesuai dengan nama pengurus di Yayasan A.n Agung Ganda Subrata
(Lampiran 2)
3. Lembar Pengesahan dokumen proteksi radiasi yang telah ditanda tangani pemegang Izin
Agung Ganda Subrata. (Lampiran 3)
4. Hasil pembacaan TLD 3 Bulan terakhir. (Lampiran 4)
5. Hasil Verifikasi antara GE dan PT GPS tentang nomer seri Tube Yaitu Merk : GE XR 6000 Tipe:
E7843, Nomor Seri 2C0750. (Lampiran 5)

Demikian surat pengajuan susulan pengurusan izin ini kami sampaikan, atas perhatian nya kami
ucapkan terima kasih.

RS Royal Prima Jambi

DR. Adrianto Gazali, M.Kes

Direktur
Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
Lampiran 6