ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A. PENDAHULUAN
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat
meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara
langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa
keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka
bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan
pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup
kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75%
mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan
waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah
komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik
rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan
hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan
khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan
anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar
atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih
intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang
disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis
dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau
paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan
yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api.
Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih
besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki
atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan
tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan
umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat
diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna
untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang
menyertai.
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan
langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status
kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar
dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian
bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang
lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk
mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan
masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
1
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
2
Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan partial superfisial Jilatan api, sinar ultra Kering tidak ada gelembung. Bertambah merah. Nyeri
(tingkat I) violet (terbakar oleh Oedem minimal atau tidak ada.
matahari). Pucat bila ditekan dengan ujung jari,
berisi kembali bila tekanan dilepas.
Lebih dalam dari ketebalan Kontak dengan bahan Blister besar dan lembab yang ukurannya Berbintik-bintik yang kurang Sangat nyeri
partial air atau bahan padat. bertambah besar. jelas, putih, coklat, pink,
(tingkat II) Jilatan api kepada Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila daerah merah coklat.
- Superfisial pakaian. tekanan dilepas berisi kembali.
- Dalam Jilatan langsung
kimiawi.
Sinar ultra violet.
Ketebalan sepenuhnya Kontak dengan bahan Kering disertai kulit mengelupas. Putih, kering, hitam, coklat Tidak sakit, sedikit
(tingkat III) cair atau padat. Pembuluh darah seperti arang terlihat tua. sakit.
Nyala api. dibawah kulit yang mengelupas. Hitam. Rambut mudah
Kimia. Gelembung jarang, dindingnya sangat Merah. lepas bila dicabut.
Kontak dengan arus tipis, tidak membesar.
listrik. Tidak pucat bila ditekan.
3
B. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
4
B. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%
C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
5
Patofisiologi Luka Bakar
Eritrosit
Metabolisme ¯ anemia Perubahan Nutrisi:Kurang Kebutuhan
Glukoneogenesis Glikogenolisis
Resiko Infeksi
Kebutuhan O2
Katekolamin release
Insufisiensi miokard
6
1. Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.
7
ini kadang-kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general adaptif syndrom)
atau reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan
tubuh untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon
terhadap stress segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang
merangsang atau menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or
flight) atau menambah fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.
Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan
kedalaman pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi
selektif, peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium,
peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan
penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat
meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus
intestinal) serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan
sekresi. Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu
mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi yang merugikan atau
memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk
waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan
dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat
adaptasi.
8
Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
Fungsi renal. Aliran darah renal berkurang karena Oliguri. Peningkatan aliran darah renal Diuresis.
desakan darah turun dan CO karena desakan darah meningkat.
berkurang.
Kadar Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi Defisit sodium. Kehilangan Na+ melalui diuresis Defisit sodium.
sodium/natrium. kehilangan Na+ melalui eksudat dan (normal kembali setelah 1
tertahan dalam cairan oedem. minggu).
Kadar K+ dilepas sebagai akibat cidera Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam Hipokalemi.
potassium. jarinagn sel-sel darah merah, K+ sel, K+ terbuang melalui diuresis
berkurang ekskresi karena fungsi renal (mulai 4-5 hari setelah luka
berkurang. bakar).
Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu Hipoproteinemia.
akibat kenaikan permeabilitas. berlangsung terus katabolisme.
Keseimbangan Katabolisme jaringan, kehilangan Keseimbangan nitrogen Katabolisme jaringan, kehilangan Keseimbangan nitrogen
nitrogen. protein dalam jaringan, lebih banyak negatif. protein, immobilitas. negatif.
kehilangan dari masukan.
Keseimbnagan Metabolisme anaerob karena perfusi Asidosis metabolik. Kehilangan sodium bicarbonas Asidosis metabolik.
asam basa. jarinagn berkurang peningkatan asam melalui diuresis,
9
dari produk akhir, fungsi renal hipermetabolisme disertai
berkurang (menyebabkan retensi peningkatan produk akhir
produk akhir tertahan), kehilangan metabolisme.
bikarbonas serum.
Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan Aliran darah renal Terjadi karena sifat cidera Stres karena luka.
produksi cortison. berkurang. berlangsung lama dan terancam
psikologi pribadi.
Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi Luka bakar termal. Tidak terjadi pada hari-hari Hemokonsentrasi.
fragil. pertama.
Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), Rangsangan central di Akut dilatasi dan paralise usus. Peningkatan jumlah
perdarahan lambung, nyeri. hipotalamus dan cortison.
peingkatan jumlah cortison.
Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan Disfungsi jantung. Peningkatan zat MDF (miokard CO menurun.
glikoprotein yang toxic yang depresant factor) sampai 26 unit,
dihasilkan oleh kulit yang terbakar. bertanggung jawab terhadap syok
spetic.
10
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à
Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama
½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
F. Obat – obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu
11
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
12
i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-
5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.
13
2. Diagnosa Keperawatan
Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan
Diagnosa Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional).
Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang
menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area adalah :
1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan
permiabilitas kapiler.
2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan
elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.
3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak
Output dan edema.
4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas
(Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan
nafas dan pneumoni.
5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung
syaraf pada kulit yang rusak.
6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.
7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan
dengan peningkatan rata-rata metabolisme.
9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan
kontraktur.
10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan
perubahan penampilan fisik
14
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.
15
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition.
J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd
ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan
Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan
Luka Bakar Secara Paripurna. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr.
Soetomo. Surabaya.
R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
16
STUDY KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Jm Tgl MRS : 3 April 2002
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )
Pendidikan : SD ( tidak tamat/ klas 5 )
Alamat : Sepet, Lidah kulon 38 Surabaya.
Alasan dirawat:
Terbakar lampu templek karena tiba-tiba tidak sadar dan jatuh
17
Genogram
Keterangan
18
Rekreasi Bila ada waktu senggang
antara jam 10-00 – 12.00
menonton TV dirumah
tetangganya, tidak pernah
ketempat rekreasi.
- Tanda Vital :
Suhu axilla 36² º C Nadi 88 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 18 x/menit
19
rumah sakit BAB tiap pagi. Klien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1
sehari.
IV.9 Spiritual :
Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang
pencipta, dan ia bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang
menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdo’a untuk
kesembuhannya.
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
- Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 – 5,5 )
- Natrium : 129 ( 136-144 )
- Clorida : 100 ( 97 – 113 )
- Kreatinin Serum: 0,89 ( kurang 1,2 )
- BUN : 11,7 ( 10 – 20 )
- Bilirubin terikat : 0,08 ( kurang 0,05 )
- SGOT : 40 ( kurang 29 )
- SGPT : 56,2
- Albumin : 2,82 ( 3,2 – 4,5 )
20
- MXD 1,4
- NEUT 9,3 (2,0 – 7,5)%
- RDW-CV 13,1 (11,5 – 14,5)%
- PDW 7,4fl
- MPV 70 (65 – 12 fl)
- P-LCK 87%
Terapi :
- Tarivid 2 x 400 mg
- Katrasil 3 x 50 mg
- Clobazam 2 x 10 mg
- Vit BC 3 x 1
(S u b h a n)
21
PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA PENYEBAB
S : Klien mengatakan Trauma : kerusakan Kerusakan integritas kulit
Lukanya tidak permukaan kulit karena
sembuh-sembuh sejak destruksi lapisan kulit
terbakar lamou (parsial/luka bakar dalam).
templek 5 minggu
yang lalu karena tiba-
tiba tidak sadar dan
jatuh.
Mempunyai riwayat
penyakit ayan
(Epilepsi).
Sudah berobat ke
RUMAH SAKIT
DAERAH WIYUNG
tetapi belum sembeh.
O : Terdapat kerusakan
jaringan (Combustio)
pada daerah :
Pedis Dextra Gr II A
1%
Cruris Sinistra Gr II
AB 5%
Gluteus Dextra Sinistra
Gr II AB 3,5%
22
S : Klien mengatakan : gangguan neuromuskuler, Kerusakan mobilitas fisik
Malas untuk nyeri/tak nyaman,
menggerakkan kakinya penurunan kekuatan dan
dan tidur telungkup tahanan.
karena bertambah
nyeri.
Lebih senang tidur
dengan posisi miring
dan kaki ditekuk
Obyektif :
Kebutuhan makan, mandi,
BAB dan BAK dibantu
Pertahanan primer tidak Resiko tinggi infeksi
adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit;
jaringan traumatik.
Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons
inflamasi
23
Rumusan Diagnose Keperawatan :
24
Rencana Intervensi dan Rasional
Perubahan nutrisi :
25
Kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dgn
status hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60%
lebih besar dari
proporsi normal pada
cedera berat) atau
katabolisme protein.
Nyeri berhubungan Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok
26
dengan Kerusakan mendemonstrasikan hilang dari prn dan sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM
kulit/jaringan; ketidaknyamanan. prosedur perawatan luka. Evaluasi buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang
pembentukan edema. Kriteria evaluasi: menyangkal keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila disebabkan oleh perpindahan interstitial
Manipulasi jaringan nyeri, melaporkan perasaan luka bakar luas. berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas
cidera contoh nyaman, ekspresi wajah dan kapiler.
debridemen luka. postur tubuh rileks. Pertahankan pintu kamar tertutup, Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,
tingkatkan suhu ruangan dan berikan menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
selimut ekstra untuk memberikan membantu menghemat kehilangan panas.
kehangatan.
Berikan ayunan di atas temapt tidur bila Menururnkan neyri dengan mempertahankan
diperlukan. berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap
luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada
aliran udara.
Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang
jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar
tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila selama gerakan membantu meinimalkan
pasien tak dapat membantu membalikkan ketidaknyamanan.
badan sendiri.
Kerusakan mobilitas
27
fisik berhubungan
dengan gangguan
neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman,
penurunan kekuatan
dan tahanan.
Kurang pengetahuan
28
tentang kondisi,
prognosis dan
kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan
Salah interpretasi
informasi Tidak
mengenal sumber
informasi
29
berhubungan dengan Kriteria evaluasi: tak ada - Penampilan luka bakar (area luka Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
Pertahanan primer tidak demam, pembentukan jaringan bakar, sisi donor dan status balutan di penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
adekuat; kerusakan granulasi baik. atas sisi tandur bial tandur kulit
perlinduingan kulit; dilakukan) setiap 8 jam.
jaringan traumatik. - Suhu setiap 4 jam.
Pertahanan sekunder - Jumlah makanan yang dikonsumsi
tidak adekuat; setiap kali makan.
penurunan Hb, Bersihkan area luka bakar setiap hari dan Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
penekanan respons lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) meningkatkan pembentukan granulasi.
inflamasi sesuai pesanan. Berikan mandi kolam
sesuai pesanan, implementasikan perawatan
yang ditentukan untuk sisi donor, yang
dapat ditutup dengan balutan vaseline atau
op site.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.
pemberian krim baru. Gunakan sarung Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari
tangan steril dan beriakn krim antibiotika infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang
topikal yang diresepkan pada area luka baik untuk kultur pertumbuhan baketri.
bakar dengan ujung jari. Berikan krim
secara menyeluruh di atas luka. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur
Beritahu dokter bila demam drainase membantu mengidentifikasi patogen penyebab
purulen atau bau busuk dari area luka sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya
Dapatkan kultur luka dan berikan diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn
antibiotika IV sesuai ketentuan. media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi
yang mengenai area luas tubuh. Gunakan pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
linen tempat tidur steril, handuk dan skort rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak
untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung mencetuskan pasien pada kebosanan.
30
tangan dan penutup kepala dengan masker
bila memberikan perawatan pada pasien.
Tempatkan radio atau televisis pada
ruangan pasien untuk menghilangkan
kebosanan. Melindungi terhadap tetanus.
Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan
globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan. Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan
protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan
suplemen nutrisi seperti ensure atau nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu
sustacal dengan atau antara makan bila penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan
masukan makanan kurang dari 50%. energi.
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial
pasien tak dapat makan per oral.
31
(penampilan peran)
berhubungan dengan
krisis situasi; kejadian
traumatik peran klien
tergantung, kecacatan
dan nyeri.
32
TINDAKAN KEPERAWATAN
33
07.00 Timbang terima klien
07.30 Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien
08.30 Mengobservasi Tensi 110/80 mmHg, Suhu 36 ° C, Nadi 88 x/mnt, RR 18 x /mnt,
08.45 Mengisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus.
09.00 Membantu klien minum susu habis 1 gelas
12.00 Memberikan diit dan membantu makan.
Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10
mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
12.30 Melaksanakan latihan gerak sendi
13.30 Timbang terima klien
18 – 4 - 2002 Dinas Pagi
07.00 Timbang terima klien.
07.30 Merapikan tempat tidur.
08.30 Mengobservasi tensi 100/70 mmHg, Suhu 36.5 ° C, Nadi 96 x/mnt, RR 18 x/mnt. Terpasang
08.45 douer kateter dengan produksi urine 500 cc warna jarnih.
Subhan
09.00 Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang
12.00 Membantu klien makan dan minum susu sedikit ( 50 cc ).
Memberikan obat peroral Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10 mg
dan Vit B Complek 3x1 tablet.
12.30 Melaksanakan latihan gerak sendi
19 – 4 - 2002 Dinas Pagi
07.00 Timbang terima klien
07.30 Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien
08.30 Mengobservasi Tensi 120/70 mmHg, Suhu 36 7 ° C, Nadi 108 x /mnt, RR 18 x / mnt. Urine
jernih, 700 cc. Subhan
12.00 Membantu klien makan dan minum susu sedikit ( 50 cc ).
Memberikan obat peroral Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg, Clobazam 2 x 10 mg dan
Vit B Complek 3x1 tablet.
34
EVALUASI
DIAGNOSA NAMA
TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN PERAWAT
15-4–2002 Kerusakan integritas kulit. S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi
kemarin .
O. Terdapat combusio pada gluteal 3,5%, Cruris S 5% dan pedis D 1%.
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan Rencana Tindakan Keperawatan 1-7
Nutrisi S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, minum susu
habis tiga gelas ( 07.00-13.00 )
O. Makan pagi habis dua sendok , minum susu tiga gelas
A. Masalah teratasi sebagian
P. Lanjutkan rencana tanggal 8
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.
Kerusakan Mobilitas fisik S. Mengatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup.
O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi .
A. Masalah teratasi
P. Lanjutkan observasi .
Deficit perawatan diri S. Mengatakan makan, mandi, BAB dan BAKdibantu suiami/ kakaknya dan
35
perawat
O. Segala aktivitas dibantu oleh keluarganya dan perawat
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana.
Mobilitas fisik S. Mengatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup.
O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi .
A. Masalah teratasi
P. Lanjutkan observasi .
17-4-2002 Integritas kulit S. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit
36
O. Luka pada gluteal terdapat jaringan granulasi
Telah dilakukan STG
Terdapat luka baru ( donor STG ) pada daerah paha dextra
A. Masalah bertambah luas
P. Lanjutkan intervensi awal
Jelaskan pada klien evaluasi daerah pantat 5 hari dan paha 2 minggu.
Lakukan evaluasi sesuai program.
Nutrisi S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak
minum susu
O. makan pagi habis dua sendok
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet..
18-4-2002 Integritas kulit S. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit
37
Minta balutan kaki dibuka saja.
O. Luka pada gluteal terdapat jaringan granulasi
Telah dilakukan STG
Terdapat luka baru ( donor STG ) pada daerah paha dextra
A. Masalah bertambah luas
P. Lanjutkan intervensi awal
Jelaskan pada klien evaluasi daerah pantat 5 hari dan paha 2 mingguS.
Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit
Minta balutan kaki dibuka saja.
Nutrisi S. mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak
minum susu
O. makan pagi habis dua sendok
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tanggal 8
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.
38