SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orangtua : Ahmad Haryanto

Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga ,11-03-1966
Alamat : Penolih. Rt03/01 Kaligondang Purbalingga
No HP : 082241271478
Orangtua/Wali dari
Nama Siswa : Riki Ajat Pirdaus Salim
Tempat Tanggal Lahir : Purbalinga, 21-08-1996
Alamat : Penolih. Rt03/01 Kaligondang Purbalingga
No HP : 082116833656

Menyatakan bahwa
1. Memberikan persetujuan kepada siswa dengan nama tersebut untuk mengikuti
kursus di Language Center Kampung Inggris
2. Siswa tersebut tidak memiliki kontak fisik dengan pasien atau suspect positif
Covid-19
3. Siswa tersebut sebelum berangkat ke Kampung Inggris telah melakukan isolasi
mandiri / tidak bepergian selama 14 hari sebelum keberangkatan
4. Siswa tersebut tidak mempunyai riwayat penyakit yang dapat meningkatkan risiko
terkena COVID-19 (Cormobid), seperti tekanan darah tinggi, diabetes, jantung,
paru-paru obstruktif kronis (PPOK), asma, tuberculosis, DBD, dan penyakit berat
lainnya
5. Siswa sanggup menerapkan protokol kesehatan selama di Kampung Inggris dan
mentaati tata tertib yang berlaku di lingkungan Language Center

Apabila terdapat kondisi yang tidak sebenarnya maka saya mengizinkan pihak
Language Center untuk melakukan isolasi terhadap anak saya dan menerima sanksi
pemulangan jika anak saya melakukan pelanggaran tata tertib yang ada di LC.
2021

Purbalingga ,8 januari 2021

Orangtua/Wali

(Ahmad Haryanto)