Layanan Informasi :

LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

UBAYA PEDULI COVID-19
TAHUN AKADEMIK 2020-2021

Kepada Yth.:
Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Surabaya
Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (calon mahasiswa) :
Nomor Pendaftaran :
Asal SMA :
Fakultas Pilihan 1 :
Program Studi/Program Pilihan 1 :
Alamat :
No. Telp. & HP :
Mengajukan permohonan beasiswa : UBAYA PEDULI COVID-19

Syarat:
- Tidak bisa mendapatkan jenis beasiswa yang lain
- Nilai Rata-rata Rapor ≥ 80 (diambil 3 semester terbaik dari kelas X dan XI
- Mematuhi jadwal pendaftaran dan jadwal pembayaran yang telah ditentukan

Berkas yang diperlukan:

Fotokopi rapor kelas X dan XI.

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas dan berkas yang saya
kirimkan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI,
maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

,tanggal
Pendaftar

( )
 Layanan Informasi :
LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
ww w. ubaya . a c . i d
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

INFORMASI BEASISWA*
1. BEASISWA UNGGULAN OLAH RAGA & SENI
Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Jalur Tes Potensi Akademik (TPA)

Sebagai penghargaan kepada siswa SMA yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan mempunyai prestasi di bidang
Seni dan Olah Raga.

Bentuk beasiswa yang diberikan :

Pembebasan 50-100% USP kategori I dan atau pembebasan 50%-100% UPP selama masa studi normal.

Persyaratan :
1. Mengajukan surat permohonan.
2. Fotokopi sertifikat pemenang lomba.
3. Penentuan besarnya beasiswa didasarkan pada prestasi yang dicapai.
4. Tidak berlaku untuk program Internasional

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :

1. Bersedia menjadi student employee di Ubaya
2. Tergabung menjadi anggota Unit Kegiatan Mahasiswa yang relevan.
3. Bersedia berpartisipasi dalam acara Ubaya atau mewakili Ubaya dalam perlombaan.
4. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.00
5. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain
6. Apabila mahasiswa mengajukan B erhenti Studi Sementara (BSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut tidak diperhitungkan
sebagai masa beasiswa
7. Apabila mahasiswa mengajukan Mundur Studi Sementara (MSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut diperhitungkan
sebagai masa beasiswa.

2. BEASISWA SOSIAL EKONOMI UBAYA

Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Jalur Tes Potensi Akademik (TPA)
Hanya untuk program studi pilihan I

Sebagai wujud komitmen Universitas Surabaya dalam meningkatkan mutu sumber daya manusia di Indonesia, Universitas Surabaya
memberikan beasiswa kepada calon mahasiswa yang memiliki potensi akademik tinggi (ditunjukkan dengan USP kategori maksimal I untuk
jalur JPMK atau nilai TPA tertentu) tapi kurang mampu secara finasial.

Bentuk beasiswa yang diberikan :

Pembebasan 50% - 100% USP kategori I dan atau pembebasan 50% - 100% UPP selama masa studi normal.

Persyaratan :
1. Mengajukan surat permohonan dan mengisi formulir pengajuan beasiswa
2. Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan dan disahkan oleh camat
3. Fotokopi KK dan foto tempat tinggal keluarga beserta pemohon dan keluarga di dalam foto
4. Fotokopi bukti pembayaran rekening atau pembelian token air dan listrik rumah yang ditempati orang tua dan/atau siswa siswi
(3 bulan terakhir)
5. Fotokopi bukti pembayaran PBB rumah yang ditempati orang tua dan/atau siswa siswi
6. Surat Keterangan gaji/penghasilan orang tua
7. Surat keterangan status rumah bagi yang tinggal di rumah bukan milik pribadi
8. Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah
9. Legalisasi fotokopi raport kelas X dan XI
 Layanan Informasi :
LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
ww w. ubaya . a c . i d
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

Dimohon menjawab pertanyaan dibawah ini sebagai lampiran tambahan pada surat permohonan:
1. Mengapa Anda berkeinginan untuk melanjutkan studi ke pendidikan tinggi?
2. Mengapa Anda berkeinginan untuk melanjutkan pendidikan ke salah satu program studi di Ubaya?
3. Jelaskan kondisi keuangan keluarga Anda menurut Anda sendiri!
4. Siapa yang akan membiayai pendidikan Anda selama Anda kuliah di Ubaya?
5. Jika ada pihak selain ayah/ibu yang ikut membiayai, mengapa pihak tersebut bersedia membiayai pendidikan Anda di Ubaya?
6. Mengapa anda masih membutuhkan beasiswa Sosial Ekonomi untuk membiayai pendidikan anda di Ubaya ?
7. Jika Anda berasal dari luar Surabaya dan sekitarnya, jelaskan rencana akomodasi dan transportasi Anda selama di Surabaya!
8. Apa yang akan Anda lakukan jika Anda tidak mendapat beasiswa Sosial Ekonomi tersebut?
9. Mengapa Anda yakin akan dapat menyelesaikan pendidikan di Ubaya tepat waktu?

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :

1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.50
2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain
3. Tidak boleh mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
4. Menjadi student employee selama 4 (Empat) Semester pada semester 2-7 atau lolos seleksi proposal Program Kreativitas Mahasiswa
(PKM) pada tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.

3. BEASISWA UNGGULAN PENALARAN DAN KREATIVITAS

Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Jalur Tes Potensi Akademik (TPA)

Sebagai penghargaan kepada siswa SMA yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan mempunyai prestasi pada
Lomba Penalaran atau Kreativitas, maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada siswa-siswa tersebut.
Bentuk beasiswa yang diberikan :
1. Juara Tingkat Internasional/Nasional di lomba yang diiselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan
- Pembebasan 100% USP
- Pembebasan 100% UPP selama masa studi normal.
2. Juara Tingkat Provinsi di lomba yang diiselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan
- Pembebasan 75% USP Kategori I
- Pembebasan 75% UPP selama masa studi normal.
3. Juara Tingkat Kota/Kabupaten di lomba yang diiselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan
- Pembebasan 50% USP kategori I
- Pembebasan 50% UPP selama masa studi normal.
4. Juara I di lomba yang diiselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Ubaya
- Pembebasan 100% USP
- Pembebasan 100% UPP selama semester pertama.
5. Juara II di lomba yang diiselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Ubaya
- Pembebasan 75% USP Kategori I
- Pembebasan 75% UPP selama semester pertama
6. Juara III di lomba yang diiselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Ubaya
- Pembebasan 50% USP kategori I
- Pembebasan 50% UPP selama semester pertama

Persyaratan :
1. Mengajukan surat permohonan
2. Mendaftar di program studi yang bersesuaian dengan bidang lomba
3. Fotokopi sertifikat pemenang lomba
4. Tidak berlaku untuk Program Internasional.
 Layanan Informasi :
LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
ww w. ubaya . a c . i d
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa juara di lomba yang diiselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan:
- Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 3.00
- Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain
- Tidak boleh mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
- Megikuti lomba bidang penalaran atau kreativitas tingkat provinsi atau yang lebih tinggi minimal 1 (satu) kali atau lolos seleksi proposal
Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.

4. BEASISWA KELUARGA BESAR UBAYA

Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Jalur Tes Potensi Akademik (TPA)

Sebagai penghargaan kepada anggota masyarakat yang telah menjadi keluarga besar UBAYA, maka UBAYA memberikan penghargaan kepada
calon mahasiswa yang memiliki kakek/nenek/orang tua/saudara kandung/suami/istri/anak/diri sendiri adalah alumni UBAYA, atau mahasiswa
aktif UBAYA.

Bentuk beasiswa yang diberikan :

• Pembebasan 30% USP Kategori I dan atau
• Pembebasan 30% - 40% UPP selama masa studi normal.

Persyaratan :
1. Mengisi formulir pengajuan
2. Melampirkan bukti :
- Bagi yang memiliki kakek/nenek/orang tua/kakak kandung/suami/istri alumni UBAYA harus dibuktikan dengan fotokopi KTP, KK, dan
Ijazah UBAYA
- Bagi yang memiliki kakek/nenek/orang tua/kakak kandung/suami/istri mahasiswa aktif UBAYA harus menyertakan fotokopi KTP, KK,
KTM UBAYA, serta transkrip nilai dan kartu studi semester terakhir.

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.50

5. BEASISWA PROF. MR. R. BOEDISOESETYA

Jalur Tes Potensi Akademik (TPA)
Hanya untuk program studi pilihan I

Beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa baru khusus pendaftaran periode 1 dan 2 yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik
tinggi di atas standard UBAYA pada program studi yang menjadi pilihan pertamanya. Seluruh peserta Tes Potensi Akademik akan secara
otomatis terdaftar sebagai kandidat penerima beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya ini.

Bentuk beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa yang yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik paling tinggi:
• Pembebasan Uang Sumbangan Pendidikan (USP)
• Pembebasan Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) selama masa studi normal.

Bentuk beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa yang yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik 10 % tertinggi selain peraih
nilai paling tinggi:
• Pembebasan Uang Sumbangan Pendidikan (USP) 75% kategori I
• Pembebasan Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) 75 % selama semester pertama.
 Layanan Informasi :
LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
ww w. ubaya . a c . i d
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa untuk calon mahasiswa yang yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik paling tinggi:
1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 3.00
2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain
3. Tidak boleh mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
4. Megikuti lomba bidang penalaran atau kreativitas tingkat provinsi atau yang lebih tinggi minimal 1 (satu) kali atau lolos seleksi proposal
5. Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.
6. Menjadi anggota aktif organisasi kemahasiswaan di tingkat fakultas atau universitas selama 3 (tiga) tahun akademik pertama pada
masa studi.

6. BEASISWA PRESTASI AKADEMIK SMA

Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Jalur Tes Potensi Akademik (TPA)

Sebagai penghargaan kepada siswa SMA bereputasi baik yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan
mempunyai prestasi akademik tinggi selama di SMA maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada calon mahasiswa yang
memiliki rata-rata nilai rapor ≥ 80.0 (diambil 3 semester terbaik dari kelas X dan XI)

Bentuk beasiswa yang diberikan :

• Pembebasan 40%-60% USP dari kategori 1
• Pembebasan 40%-60% UPP pada semester pertama

Persyaratan:
1. Tidak berlaku untuk Program Internasional
2. Mengajukan surat permohonan
3. Fotokopi raport kelas X dan XI yang sudah dilegalisir

7. BEASISWA PUTRA/PUTRI GURU SMA KERJASAMA

Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Jalur Tes Potensi Akademik (TPA)

Sebagai penghargaan kepada para guru Sekolah Menengah Atas (SMA) yang lembaganya mempunyai kerjasama dengan Universitas
Surabaya, maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada putra/putri kandung guru yang ingin melanjutkan studi di
Universitas Surabaya.

Bentuk beasiswa yang diberikan :

Potongan 15%-80% UPP selama masa studi normal berdasarkan masa pengabdian orang tua siswa di SMA.

Persyaratan:
1.Mengajukan surat permohonan
2.Surat keterangan dari kepala sekolah tempat guru SMA bekerja
3.Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru tetap di SMA
4.Fotokopi KK dan akte kelahiran siswa-siswi
5.Minimal masa kerja orang tua sebagai guru tetap adalah 6 tahun

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :

1. Apabila mahasiswa mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut tidak
diperhitungkan sebagai masa beasiswa
2. Apabila mahasiswa mengajukan Mundur Studi Sementara (MSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut diperhitungkan
sebagai masa beasiswa.
 Layanan Informasi :
LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
ww w. ubaya . a c . i d
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

*CATATAN UNTUK SEMUA BEASISWA:

1. Pengajuan Beasiswa dapat diajukan bersamaan dengan Form Pendaftaran. Seluruh berkas pengajuan beasiswa dimasukkan dalam amplop
terpisah.
2. Seluruh penerima beasiswa harus menandatangani surat pernyataan kesediaan untuk mengikuti aturan yang berlaku. Penerima bebeberapa
beasiswa akan diminta menyetujui kontrak berisi hak dan kewajiban.
3. Pengajuan Beasiswa akan diproses jika persyaratannya lengkap.
4. Beasiswa akan gugur untuk seterusnya jika ada pelanggaran tata perilaku
5. Mahasiswa hanya bisa menerima satu macam beasiswa
 Layanan Informasi :
LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

CALON MAHASISWA UBAYA
TAHUN AKADEMIK 2020-2021
Kepada Yth.:
Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Surabaya
Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (calon mahasiswa) :
Nomor Pendaftaran :
Asal SMA :
Fakultas Pilihan 1 :
Program Studi/Program Pilihan 1 :
Alamat :
No. Telp. & HP :
Mengajukan permohonan beasiswa :
(silahkan di beri tanda pada kotak salah satu jenis beasiswa yang dipilih)

Prestasi Unggulan Penalaran & Kreativitas Sosial Ekonomi Ubaya

Berkas yang diperlukan: Berkas yang diperlukan:
Fotokopi sertifikat pemenang lomba ( juara 1-3) Surat permohonan, Fotokopi KSK, rekening air,
yang diselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan listrik ( 3 bulan terakhir) dan PBB rumah yang
atau Universitas Surabaya ditempati orang tua dan/atau siswa- siswi, Surat
keterangan gaji/penghasilan orang tua, Surat
keterangan status rumah bagi yang tinggal di rumah
Putra/Putri Guru SMA Kerjasama bukan milik pribadi, Foto tempat tinggal keluarga
Berkas yang diperlukan: beserta pemohon dan keluarga di dalam foto, Surat
Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru tetap SMA rekomendasi dari kepala sekolah, Surat keterangan
Fotokopi KSK dan Akte Kelahiran tidak mampu dari kelurahan disahkan oleh camat,
Surat keterangan dari Kepala SMA Fotokopi raport kelas X dan XI

Keluarga Besar Ubaya Prestasi Olah Raga & Seni

Berkas yang diperlukan: Berkas yang diperlukan:
Fotokopi KTP, KSK, Akte Lahir, Ijazah Ubaya, Kartu Fotokopi piagam/sertifikat pemenang lomba.
Studi Ubaya, KTM Ubaya, Transkrip Nilai Ubaya. Formulir pengajuan beasiswa

Prestasi Akademik SMA

Berkas yang diperlukan:
Fotokopi raport kelas X dan XI.

Catatan :
1. Hanya boleh memilih satu jenis beasiswa
2. Syarat tidak lengkap, beasiswa tidak diproses
3. Beasiswa hanya berlaku untuk Program Studi Strata Satu (S1) Farmasi, Hukum, FBE, Psikologi, Teknik, Teknobiologi, Industri Kreatif,
dan Program Diploma Tiga (D-3) Politeknik Ubaya.
4. Pengajuan beasiswa wajib menerima dan menandatangani pernyataan dibalik ini
 Layanan Informasi :
LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d

PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA DARI UBAYA

Ketentuan Penerima Beasiswa Keluarga Besar Ubaya :
1. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah
sebesar >= 2,50.
2. Jika ketentuan pada butir satu tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjutnya diwajibkan
membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.
3. Khusus bagi penerima beasiswa Keluarga Besar Ubaya yang aktif (bebas USP 30% dan Bebas UPP 40%) selama masa studi normal,
pemberian beasiswa akan disesuaikan dengan status keluarga di tiap awal semester perkuliahan.
4. Apabila Keluarga yang Aktif menjadi Alumni (lulus), maka beasiswa Keluarga Besar Ubaya Aktif akan disesuaikan menjadi beasiswa
Keluarga Besar Ubaya Alumni (bebas UPP 30%) selama masa studi normal.
5. Apabila Keluarga Aktif kemudian berhenti studi dari Ubaya sebelum lulus, maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjutnya
diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.

Ketentuan Penerima Beasiswa Sosial Ekonomi :

1. Seluruh data pernyataan beasiswa Sosial Ekonomi Ubaya yang telah dikumpulkan adalah benar.
2. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah
sebesar >= 2,50.
3. Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
4. Menjadi student employee selama 4 (empat) semester pada semester 2-7 atau lolos seleksi proposal Program Kreativitas Mahasiswa
(PKM) tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.
5. Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester
selanjutnya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.

Ketentuan Penerima Beasiswa Prof.Mr. R. Boedisoesetya Dan Beasiswa Olimpiade Sains Nasional (OSN) :
1. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah
sebesar >= 3,00.
2. Mengikuti lomba bidang penalaran atau kreativitas tingkat provinsi atau yang lebih tinggi minimal 1 (satu) kali atau lolos seleksi proposal
Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada setiap tahun akademik untuk 3 (tiga) tahun akademik pertama.
3. Menjadi anggota aktif organisasi kemahasiswaan di tingkat fakultas atau universitas selama 3 (tiga) tahun akademik pertama dari masa
studinya (Khusus Penerima Beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya).
4. Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
5. Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjutnya
diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.

Ketentuan Penerima Beasiswa Prestasi Unggulan Olahraga dan Seni :

1. Menjadi Student Employee di Ubaya berdasarkan penugasan oleh DPK dan Wajib aktif di UKM terkait.
2. Bersedia berpartisipasi dalam acara Ubaya atau mewakili Ubaya dalam perlombaan.
3. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah
sebesar >= 2,00
4. Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjutnya
diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya sampai studinya tuntas.

SELURUH BEASISWA DI ATAS AKAN GUGUR SETERUSNYA JIKA MAHASISWA MUTASI SETELAH SEMESTER 1
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama Mahasiswa : .....................................................................................................................................................
Nomor Pendaftaran/NRP : .....................................................................................................................................................
Fakultas/Program Studi : .....................................................................................................................................................
Menyatakan bahwa sebagai penerima beasiswa dari Ubaya, saya bersedia memenuhi ketentuan seperti tersebut di atas.
Surabaya,
Tanda Tangan Calon Mahasiswa

Materai
Rp 6.000,-

( )
Nama Terang
SURAT PERMOHONAN UNTUK BEASISWA SOSIAL EKONOMI

Jelaskan di surat permohonan:

1. Mengapa Anda berkeinginan untuk melanjutkan studi ke pendidikan tinggi?

2. Mengapa Anda berkeinginan untuk melanjutkan pendidikan ke salah satu program
studi di Ubaya?
3. Jelaskan kondisi keuangan keluarga Anda menurut Anda sendiri!
4. Siapa yang akan membiayai pendidikan Anda selama Anda kuliah di Ubaya?
5. Jika ada pihak selain ayah/ibu yang ikut membiayai, mengapa pihak tersebut bersedia
membiayai pendidikan Anda di Ubaya?
6. Mengapa anda masih membutuhkan beasiswa Sosial Ekonomi untuk membiayai
pendidikan anda di Ubaya ?
7. Jika Anda berasal dari luar Surabaya dan sekitarnya, jelaskan rencana akomodasi dan
transportasi Anda selama di Surabaya!
8. Apa yang akan Anda lakukan jika Anda tidak mendapat beasiswa Sosial Ekonomi
tersebut?
9. Mengapa Anda yakin akan dapat menyelesaikan pendidikan di Ubaya tepat waktu?
 Layanan Informasi :
LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

FORMULIR PENDAFTARAN 2020-2021

BEASISWA PRESTASI UNGGULAN OLAHRAGA DAN SENI
Pas foto
PADUAN SUARA/TARI/OLAH VOKAL 3x4

Diisi dengan huruf balok

Nama lengkap :
Alamat :
Kode Pos :
No. Pendaftaran :
Fakultas/Prodi/Program : Pilihan 1.
Pilihan 2.
Asal SMA/SMK/Sederajat :
Nama Sanggar (paduan suara) :
Jenis Vokal :
Nama Pelatih/Pembina :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia
menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

Apabila saya DITERIMA sebagai mahasiswa Universitas Surabaya, maka saya bersedia
untuk mengikuti kegiatan tim UBAYA (saat latihan maupun pertandingan) sesuai dengan
jadwal yang ditentukan.

Mengetahui/Mengesahkan ,tanggal
Kepala Sekolah Pendaftar

tanda tangan & nama terang tanda tangan & nama terang
 Layanan Informasi :
LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

DATA PRESTASI SENI*)

Tingkat Daerah atau Provinsi Diisi dengan huruf balok

NO. LOMBA YANG TEMPAT PRESTASI

TAHUN PENYELENGGARA
PERNAH DIIKUTI LOMBA YANG DIRAIH
1
2
3
4
5

Tingkat Nasional atau Internasional Diisi dengan huruf balok

NO. LOMBA YANG TEMPAT PRESTASI

TAHUN PENYELENGGARA
PERNAH DIIKUTI LOMBA YANG DIRAIH
1
2
3
4
5

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila
ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

......................, tgl .................................................

Mengetahui Mengetahui
Kepala Sekolah, Orang Tua/Wali, Calon Mahasiswa

Nama & Cap Sekolah Nama Terang Nama Terang

Mengetahui / Mengesahkan
Klub/Sanggar : Pelatih Pengda

Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel

Keterangan :
*) Piagam/sertifikat/Penghargaan dilampirkan, apabila lembar ini tidak cukup bisa dilanjutkan pada lembar tersendiri
 Layanan Informasi :
LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PRESTASI UNGGULAN OLAHRAGA DAN SENI
OLAHRAGA 2020-2021
Diisi dengan huruf balok

Nama lengkap :
Jenis kelamin : L/P
Alamat :
Kode Pos :
No.TPA :
Fakultas/Prodi/Program : Pilihan 1.
Pilihan 2.
Asal SMA/SMK/Sederajat :
Atlet Cabang Olahraga :
Nama Klub (olahraga tim) :
Posisi dalam tim :
Tinggi dan berat badan : Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Nama Pelatih :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas sesuai dengan keadaan
yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

Apabila saya DITERIMA sebagai mahasiswa Universitas Surabaya, maka saya bersedia untuk
mengikuti kegiatan tim UBAYA (saat latihan maupun pertandingan) sesuai dengan jadwal
yang ditentukan.

,tanggal
Formulir 1 s.d. 3
Pendaftar
kembali ke Panitia

tanda tangan & nama terang

 Layanan Informasi :
LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

DATA PRESTASI OLAHRAGA

Tingkat Daerah atau Provinsi Diisi dengan huruf balok

NO. KEJUARAAN YANG TEMPAT PRESTASI

TAHUN PENYELENGGARA
PERNAH DIIKUTI PERTANDINGAN YANG DIRAIH

1
2
3
4
5

Tingkat Nasional atau Internasional Diisi dengan huruf balok

NO. KEJUARAAN YANG TEMPAT PRESTASI

TAHUN PENYELENGGARA YANG DIRAIH
PERNAH DIIKUTI PERTANDINGAN

1
2
3
4
5

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila
ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang di tetapkan oleh Universitas Surabaya.

Mengetahui ......................, tgl .................................................

Mengetahui
Kepala Sekolah, Orang Tua/ Wali, Calon Mahasiswa

Nama & Cap Sekolah Nama Nama Lengkap

Mengetahui / Mengesahkan
Klub/Sanggar : Pelatih Pengda

Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel
 Pedoman
Bantuan Biaya Pendidikan
Bidikmisi Ubaya
Tahun 2020
 BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BIDIKMISI DI UBAYA TAHUN 2020

Pengertian Bidikmisi di Ubaya

Bidikmisi adalah bantuan biaya pendidikan dari Kementerian Riset Teknologi

dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia yang memberikan fasilitas
pembebasan biaya pendidikan dan subsidi biaya hidup. Bidikmisi diberikan
kepada penerima selama 8 (delapan) semester untuk S1. Besaran subsidi biaya
hidup yang diberikan serendah-rendahnya Rp 700.000,00 per bulan diberikan
setiap 6 bulan. Adapun pembebasan biaya pendidikan mencakup semua biaya
yang dibayarkan ke Perguruan Tinggi untuk kepentingan pendidikan.

Mulai dari tahun 2012, Ubaya memperoleh sejumlah kuota dari pemerintah
untuk menerima mahasiswa melalui Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi.
Jumlah kuota yang diterima Ubaya dari pemerintah berbeda-beda tiap tahun.
Jumlah kuota Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi di Ubaya setiap tahun
dapat diketahui pada bulan April atau Mei*.

Keterangan*: Jumlah kuota Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi Ubaya 2020 dapat
diketahui setelah ada penetapan dari pemerintah dan dapat ditanyakan pada nomor
kontak pengelola bantuan biaya pendidikan bidikmisi Ubaya.

Biaya pendidikan yang dibayarkan Kementerian Riset Teknologi dan

Pendidikan Tinggi Republik Indonesia ke Perguruan Tinggi, dalam hal ini ke
Ubaya, adalah sebagian dan bukan keseluruhan dari biaya pendidikan yang
berlaku di Ubaya. Kekurangan dari biaya pendidikan untuk kepentingan
pendidikan penerima Bidikmisi di Ubaya di subsidi oleh Ubaya.

Persyaratan Calon Peserta Bidikmisi di Ubaya

Persyaratan untuk mendaftar tahun 2020 adalah sebagai berikut:

1. Siswa SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat yang akan lulus
pada tahun 2020 dan 2019;

2. Belum pernah ditetapkan sebagai penerima Bidikmisi di perguruan tinggi;

3. Usia paling tinggi pada saat diterima di perguruan tinggi adalah 21 tahun;
4. Tidak mampu secara ekonomi dengan kriteria:

a. Siswa penerima Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau sejenisnya;

b. Pendapatan kotor orang tua/wali gabungan (suami + istri) setinggi-

tingginya Rp 4.000.000,00 (Empat juta rupiah) atau pendapatan kotor
gabungan orang tua/wali dibagi jumlah anggota keluarga maksimal
Rp 750.000,00 (Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

5. Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya S1 (Strata 1) atau Diploma 4;

6. Mendaftar secara online di web Bidikmisi

https://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id,

dengan mengisi secara lengkap data-data yang diminta oleh web

Bidikmisi tersebut.
7. Mendaftar pada pilihan seleksi mandiri PTS di web Bidikmisi dengan
memilih Ubaya sebagai perguruan tinggi pilihan beserta prodi yang akan
dituju.
8. Mengikuti seleksi masuk Ubaya. Seleksi masuk Ubaya dapat dilihat pada
web berikut

https://daftar.ubaya.ac.id
Pilihan prodi untuk seleksi masuk Ubaya harus sama dengan
pilihan prodi yang dipilih di web Bidikmisi. Pilihan prodi yang
diperbolehkan berdasarkan jurusan di SMA/SMK/MA/MAK mengikuti
persyaratan yang ditetapkan Ubaya. Proses mendaftar di Ubaya
dilakukan sampai dengan tahap diperolehnya kategori USP.
9. Prodi S1 di Ubaya pada tahun 2020 ini yang dapat dipilih oleh calon
penerima bantuan biaya pendidikan bidikmisi adalah
a) Teknik Elektro
b) Teknik Kimia
c) Teknik Industri
d) Biologi
e) Farmasi
f) Teknik Informatika
g) Ekonomi Pembangunan

10. Bersedia diverifikasi jika dinyatakan termasuk dalam prioritas calon

penerima Bidikmisi Ubaya yang akan diverifikasi.
11. Bersedia mengikuti semua peraturan yang ditetapkan Ubaya dan
ketentuan yang ditetapkan untuk penerima Bidikmisi Ubaya.

Mekanisme Pendaftaran

1. Mendaftar secara online di web Bidikmisi

https://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id.

Data pada web ini diisi dengan lengkap dan harus disertai dengan
memilih seleksi mandiri PTS dengan pilihan perguruan tinggi Ubaya
beserta prodi yang akan dituju.
2. Mendaftar ke Ubaya sesuai dengan ketentuan pendaftaran yang telah
ditetapkan Ubaya. Seleksi masuk Ubaya dapat dilihat pada web berikut

https://daftar.ubaya.ac.id
Proses mendaftar di Ubaya dilakukan sampai dengan tahap diperolehnya
kategori USP.
3. Mengirimkan file scan rapor semester 4, 5, dan 6, SHUN, dan Screenshoot
penerimaan sebagai mahasiswa Ubaya (yang mencantumkan kategori USP)
ke alamat email dpk@unit.ubaya.ac.id.
4. Siswa yang telah melakukan tahap 1, 2, dan 3, menunggu hasil
perangkingan yang akan menentukan prioritas calon penerima Bidikmisi
Ubaya yang akan diverifikasi.

Perangkingan

Perangkingan untuk calon penerima Bidikmisi Ubaya yang akan diverifikasi

dilakukan karena jumlah pelamar yang mendaftar seleksi mandiri PTS Ubaya
jauh lebih banyak daripada kuota Bidikmisi yang ditetapkan pemerintah untuk
Ubaya. Hal itu membutuhkan prioritas calon penerima bidikmisi yang akan
diverifikasi. Oleh karena itu, Ubaya menetapkan perangkingan berdasarkan
total nilai UN, rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6, peringkat kategori
masuk Ubaya, dan prestasi di SMA. Berikut adalah rumus nilai rangking calon
penerima Bidikmisi Ubaya:

Nilai rangking = 40% N1 + 20% N2 + 20% N3 + 20% N4

Keterangan:
N1: Rata-rata nilai ujian nasional
 N2: Rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6

N3: Peringkat kategori USP Ubaya

N4: Prestasi di SMA

Penjelasan:
N1: rata-rata ujian nasional.
N2: rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6 yang diperoleh dari jumlah
total nilai pengetahuan seluruh mata pelajaran dibagi dengan jumlah mata
pelajaran pada tiap semester 4, 5, dan 6.
N3: nilai yang diperoleh dari penetapan kategori USP yang diperoleh setelah
siswa mendaftar di Ubaya melalui web https://daftar.ubaya.ac.id. Kategori
0 adalah 100, kategori I adalah 90, kategori II adalah 80, kategori III adalah
70, kategori IV adalah 60, dan kategori V adalah 50.
N4: nilai yang diperoleh dari prestasi dalam suatu kejuaran di SMA yang
dilaporkan di web Bidikmisi. Memperoleh juara pada tingkat
internasional/nasional adalah 100, memperoleh juara pada tingkat regional
(propinsi, kabupaten/kota) adalah 75, dan memperoleh juara pada tingkat
sekolah adalah 50. Jika memiliki prestasi lebih dari satu maka jumlah total
nilai maksimum adalah 100.
Hasil perangkingan untuk calon penerima Bidikmisi akan diumumkan di web
DPK Ubaya (http://dpk.ubaya.ac.id).
Perangkingan hanyalah prioritas siswa pelamar Bidikmisi yang akan diverifikasi,
bukan menyatakan urutan sebagai penerima bidikmisi Ubaya. Daftar
perangkingan berisi urutan sejumlah siswa sesuai dengan kuota yang
ditetapkan oleh pemerintah untuk Bidikmisi di Ubaya ditambah dengan
beberapa siswa yang menjadi cadangan.

Verifikasi

Siswa yang berada pada daftar prioritas akan diverifikasi terlebih dahulu. Jika
ada ketidaksesuaian data atau siswa yang melamar bidikmisi Ubaya pada
daftar prioritas mengundurkan diri maka verifikasi akan dilanjutkan untuk
siswa yang berada pada cadangan sesuai urutan. Verifikasi dilakukan oleh tim
Bidikmisi Ubaya. Verifikasi dapat dilakukan dalam berbagai cara yang
bertujuan untuk memastikan bahwa siswa yang melamar Bidikmisi Ubaya
memenuhi hal-hal berikut:
1. memenuhi syarat kondisi sosial ekonomi seperti yang tercantum pada
Persyaratan Calon Peserta Bidikmisi di Ubaya,
2. mempunyai dan memperlihatkan dokumen-dokumen asli dari rapor,
SHUN, KK, SKTM, dan data-data prestasi di SMA.
3. mempunyai kemampuan akademik yang baik selama di SMA,
4. mempunyai motivasi yang tinggi untuk menyelesaikan pendidikan dengan
IPK yang bagus di Ubaya,
5. mempunyai tekad untuk berprestasi selama mengikuti kuliah di Ubaya
dengan mengikuti lomba-lomba bidang penalaran yang diarahkan oleh
bagian kemahasiswaan Ubaya, dan
6. mempunyai kemauan untuk mengikuti semua peraturan yang ditetapkan
Ubaya dan ketentuan yang ditetapkan untuk penerima beasiswa Bidikmisi
di Ubaya.

Penetapan

Penetapan siswa yang memperoleh bantuan biaya pendidikan Bidikmisi di

Ubaya dilakukan oleh Tim Penetapan Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi
Ubaya setelah memperhatikan semua kelengkapan dokumen, persyaratan,
dan hasil verifikasi. Penetapan akan dituangkan dalam Berita Acara
Penetapan Penerima Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi Ubaya 2020 dan
Surat Keputusan Rektor Universitas Surabaya tentang Penerima Bantuan
Biaya Pendidikan Bidikmisi Ubaya 2020.

Alur Pendaftaran dan Jadwal

1. Siswa mendaftar di web Bidikmisi

https://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id

2. Siswa mendaftar masuk ke Ubaya melalui

https://daftar.ubaya.ac.id
Proses mendaftar di Ubaya dilakukan sampai dengan tahap
diperolehnya kategori USP.
3. Siswa mengirim file scan rapor semester 4, 5, dan 6, SHUN, dan
screenshoot pemberitahuan masuk ke Ubaya dan kategorinya ke alamat
email dpk@unit.ubaya.ac.id.
4. Siswa melakukan konfirmasi telah melakukan kegiatan 1, 2, dan 3 di atas
ke pengelola Bidikmisi Ubaya dengan nomor 0881 03687 3420 melalui
WA atau SMS.
5. Pengumuman rangking calon penerima bantuan biaya pendidikan
Bidikmisi Ubaya 2020.
6. Verifikasi calon penerima bantuan biaya pendidikan Bidikmisi Ubaya 2020.
7. Penetapan penerima bantuan biaya pendidikan Bidikmisi 2020.
8. Pendaftaran ulang penerima bantuan biaya pendidikan Bidikmisi 2020.
9. Pertemuan perdana penerima bantuan biaya pendidikan beserta orang
tua/wali Bidikmisi Ubaya angkatan 2020 dengan pengelola bantuan biaya
pendidikan Bidikmisi Ubaya.

Pedoman Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi Ubaya Tahun 2020 ini dibuat
dengan menggunakan acuan

Pedoman Pendaftaran Bidikmisi 2019 Jalur PMDK-PN, UMPN, dan

Mandiri

yang dikeluarkan oleh Ditjen Belmawa Kemenristekdikti