PENGUMUM AN

Nomor: 10.1/PENG/OPSDA.SUL.III/Bws13/2021

PENGADAAN TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI)
BALAI WILAYAH SUNGAI SULAWESI III
PROVINSI SULAWESI TENGAH DAN PROVINSI SULAWESI BARAT
TAHUN ANGGARAN 2021

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran 2021, Satker Operasi dan Pemeliharaan
Sumber Daya Air Sulawesi III melaksanakan Pengadaan Tenaga Pendamping
Masyarakat (TPM) Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
Tahun Anggaran 2021 untuk:

Program : Pengelolaan Sumber Daya Air

Kegiatan : Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3- TGAI)
Pekerjaan : Pengadaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) P3-TGAI
Balai Wilayah Sungai Sulawesi III Tahun Anggaran 2021
Durasi Kontrak : 3 (tiga) Bulan selama Tahun Anggaran 2021
Lokasi :
1) Provinsi Sulawesi Tengah
Kota Palu, Kabupaten Sigi, Kabupaten Donggala, Kabupaten
Parigi Moutong, Kabupaten Poso, Kabupaten Tojo Una-Una,
Kabupaten Banggai, Kabupaten Morowali Utara, Kabupaten
Morowali

2) Provinsi Sulawesi Barat

Kabupaten Pasangkayu, Kabupaten Mamuju Tengah,
Kabupaten Mamuju, Kabupaten Majene, Kabupaten Polewali
Mandar, Kabupaten Mamasa
 I. Jadwal Pelaksanaan Seleksi Calon TPM P3-TGAI

No. Tahapan Seleksi Waktu Keterangan

1 Pengumuman 19 Februari Pengumuman melalui website
Seleksi rekrutmen 2021 s/d http://sda.pu.go.id/balai/bwssulawesi3/
P3-TGAI TA.2021 22 Februari 2021 media sosial Instagram
@bwssulawesi_3
http://www.instagram.com/bws_sulawesi3/
2 Regristrasi Calon 24 Februari Registrasi dilakukan via Offline
TPM P-3TGAI 2021 s/d Lamaran berkas dikirim ke :
TA.2021 26 Februari 2021 P3-TGAI BWS Sulawesi III Palu,
(Pendaftaran Peserta (Provinsi Sulawesi Tengah)
Via Jl. Abd. Rahman Saleh, No. 230 Palu
Offline/berkas) Lrg. Mawar Jingga No. 56 C Kel. Birobuli
Utara,
Kec. Palu Selatan, Kode Pos 94236, Palu,
Sulawesi Tengah

Registrasi dilakukan via Online

Lamaran berkas dikirim ke :
P3-TGAI BWS Sulawesi III Palu,
(Provinsi Sulawesi Barat)
E-mail : opsda1bayau@gmail.com
Contact Person : 081341441193
(Cyrillius Michael Mardjun)
3 Seleksi Administrasi 1 Maret 2021 Kelengkapan Dokumen sesuai
Calon s/d persyaratan.
TPM 2 Maret 2021
P-3TGAI TA.2021
4 Pengumuman Hasil 3 Maret 2021 Pengumuman melalui website
Seleksi http://sda.pu.go.id/balai/bwssulawesi3/
Administrasi Calon media sosial Instagram
TPM P-3TGAI @bwssulawesi_3
TA.2021 dan jadwal http://www.instagram.com/bws_sulawesi3/
tes Online
5 Pelaksanaan Tes dan 4 Maret 2021 Tes Online Pelaksanaan melalui
Wawancara Online s/d Via Zoom Meeting
5 Maret 2021 Meeting ID : ________
Passcode : ________
Materi tes:
- TPA, logika matematika, dan soft skill
- Laporan keuangan
- Pemberdayaan
- RAB

6 Pengumuman Hasil 8 Maret 2021 Pengumuman melalui website

Tes http://sda.pu.go.id/balai/bwssulawesi3/
Online media sosial Instagram
@bwssulawesi_3
http://www.instagram.com/bws_sulawesi3/
7 Pengumuman Hasil 9 Maret 2021 Pengumuman akan disampaikan
Akhir kemudian setelah keluarnya KEPMEN
Calon TPM P3-TGAI P3-TGAI dan JUKNIS P3-TGAI Tahun
TA.2021 2021

Catatan :
Jadwal dapat berubah disesuaikan dengan kebutuhan Balai
II. Tahapan Seleksi Penerimaan Calon Tenaga P3-TGAI

19-22 Februari 2021 24-26 Februari 2021 27-28 Februari 2021

Seleksi
Pengumuman Registrasi Calon
Administrasi Calon
Seleksi Calon TPM TPM P3-TGAI
TPM P3-TGAI
P3-TGAI TA.2021 TA.2021
TA.2021

3-4 Maret 2021 5 Maret 2021

Pengumuman
Pelaksanaan Tes
Hasil Seleksi Pengumuman
dan Wawancara
Administrasi dan Hasil Tes Online
Online
Jadwal Tes Online
2 Maret 2021

Pengumuman
Hasil Akhir Calon
TPM P3-TGAI
TA.2021
7 Maret 2021

III. Persyaratan Umum dan Persyaratan Khusus Calon TPM P3-TGAI 2021
a. Persyaratan Umum
1. Warga Negara Indonesia (WNI);
2. Tidak terikat sebagai Aparatur Sipil Negara (PNS), anggota TNI/Polri, atau
terkontrak di pekerjaan lainnya;
3. Bersedia ditempatkan dan bekerja penuh waktu (fulltime) selama masa
kontrak;
4. Memiliki dedikasi yang tinggi dan berjiwa sosial untuk membantu masyarakat;
5. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih (dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian/SKCK tahun 2021);
6. Bebas dari penyalahgunaan Narkoba, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya dan
tidak pernah terlibat tindak pidana terkait penyebaran Narkoba, Psikotropika,
dan Zat Aditif (dibuktikan dengan Surat Keterangan Bebas
Narkoba/NAPZA pada saat pendaftaran);
7. Surat keterangan sehat jasmani (dibuktikan dengan Surat Keterangan
Sehat tahun 2021 dari Rumah Sakit/Dokter setempat yang masih berlaku);
 8. Melampirkan Hasil Rapid Test dari Klinik atau Rumah Sakit minimal yang
masih berlaku pada saat upload pendaftaran;
9. Mempunyai motivasi belajar yang tinggi dan dapat bekerja secara tim
ataupun mandiri;
10. Peserta yang lolos seleksi administrasi akan mengikuti Tahapan Seleksi
selanjutnya.

b. Persyaratan Khusus
1. Berusia maksimal 45 tahun pada saat memasukkan lamaran;
2. Jika berusia lebih dari 45 tahun, bisa mendaftar yang mempunyai
pengalaman kerja sebagai TPM P3-TGAI minimum 2 tahun;
3. Pendidikan minimal D3, diutamakan Teknik Sipil/Pengairan dan
berpengalaman menjadi TPM atau pendamping masyarakat program
pemberdayaan lainnya yang dibuktikan dengan surat referensi kerja atau
copy kontrak kerja;
4. Mampu mengoperasikan komputer minimal Ms. Word, Ms. Excel, dan bisa
mengakses internet;
5. Diutamakan memiliki pengalaman yang sama sebagai TPM P3-TGAI dengan
kinerja baik dan/atau pengalaman di bidang pemberdayaan masyarakat
lainnya;
6. Diutamakan berasal/domisili dari Kabupaten penerima Program dibuktikan
dengan surat keterangan domisili.

IV. Dokumen yang disiapkan pada saat registrasi Calon TPM P3-TGAI 2021

1. Surat Lamaran yang telah ditandatangani; (Format Terlampir-1)

2. Pas Foto ukuran 4x6 = 1 lembar (background warna merah);
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Fotokopi NPWP;
5. Daftar Riwayat Hidup; (Format Terlampir-2)
6. Legalisir Ijazah terakhir;
7. Legalisir Transkrip;
8. Bukti Domisili
9. SKCK yang masih berlaku;
10. Surat Bebas Narkoba, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya yang masih berlaku;
11. Surat Keterangan Sehat Jasmani yang masih berlaku;
12. Surat Hasil Rapid Tes yang masih berlaku pada saat upload pendaftaran;
13. Surat Pernyataan Kesediaan ditempatkan bermaterai (Format Lampiran-3);
14. Pakta Integritas bermaterai (Format Lampiran-4);
15. Surat Pernyataan bermaterai (Format Lampiran-5);
16. Surat Keterangan Pengalaman Kerja sejenis (jika ada);
17. Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait (jika ada)
V. Tata Cara Pendaftaran

1. Pengumuman Pengadaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) Kegiatan

P3-TGAI Balai Wilayah Sungai Sulawesi III Tahun 2021 dilaksanakan
melalui laman http://sda.pu.go.id/balai/bwssulawesi3/ atau melalui akun
Instagram @bwssulawesi_3
2. Pendaftaran/registrasi dilaksanakan melalui :
Registrasi dilakukan via Offline
Lamaran berkas dikirim ke :
P3-TGAI BWS Sulawesi III Palu,
(Provinsi Sulawesi Tengah)
Jl. Abd. Rahman Saleh, No. 230 Palu
Lrg. Mawar Jingga No. 56 C Kel. Birobuli Utara,
Kec. Palu Selatan, Kode Pos 94236, Palu, Sulawesi Tengah

Registrasi dilakukan via Online

Lamaran berkas dikirim ke :
P3-TGAI BWS Sulawesi III Palu,
(Provinsi Sulawesi Barat)
E-mail : opsda1bayau@gmail.com
Contact Person : 081341441193 (Cyrillius Michael Mardjun)

3. Dengan masa waktu pendaftaran yang telah ditentukan;

4. Pelamar melengkapi dan melakukan upload berkas persyaratan calon
peserta: hasil scan yang diupload dan dikirim email disampaikan dalam
format PDF kecuali pas foto 4x6 dalam format jpg;
5. Seluruh berkas di atas wajib dibawa oleh pelamar yang dinyatakan lolos.

VI. Lain-lain

1. Seleksi Pengadaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) Kegiatan P3-TGAI

Tahun Anggaran 2021 TIDAK DIPUNGUT BIAYA.
2. Segala biaya meliputi akomodasi dan transportasi selama mengikuti proses
seleksi ditanggung oleh Peserta.
3. Berkas lamaran yang diterima tidak sesuai dengan waktu yang ditentukan
tidak akan diproses dan dianggap gugur.
4. Terhadap peserta yang tidak hadir dan/atau tidak mampu mengikuti tahapan
seleksi dengan alasan apapun pada waktu dan tempat yang telah ditentukan,
maka dinyatakan gugur.
5. Dihimbau agar tidak mempercayai adanya orang/pihak tertentu (calo) yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi
dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain.
6. Panitia membuka jalur layanan bantuan melalui telephone (hotline) bagi para
Peserta.
7. pada hari dan jam kerja Senin-Jumat pukul 09.00-16.00 Wita selama
periode pendaftaran pada tanggal 24 Februari 2021 – 26 Februari 2021.

a. Ronald Parsaoran, S.T. : 0822-9219-5607 (hanya chat WA)

b. Cyrillius Michael Mardjun : 0813-4144-1193 (hanya chat WA)

8. Peserta harus aktif mengikuti perkembangan informasi Pengadaan Tenaga

Pendamping Masyarakat (TPM) P3-TGAI Balai Wilayah Sungai Sulawesi III
Tahun Anggaran 2021 melalui laman http://sda.pu.go.id/balai/bwssulawesi3/
atau melalui akun Instagram @bwssulawesi_3
9. Berkas lamaran yang diterima panitia menjadi milik panitia dan tidak dapat
diminta kembali oleh Peserta.

Palu, 19 Februari 2021

TIM ASSESMENT PENGADAAN
TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN
TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI)
BWS SULAWESI III
TAHUN ANGGARAN 2021
 Lampiran – 1 Format Surat Lamaran TPM

……….. , ……… 2021

Kepada Yth.
Panitia Tim Seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat
P3-TGAI Balai Wilayah Sungai Sulawesi III
Provinsi Sulawesi Tengah/Provinsi Sulawesi Barat

Berdasarkan pengumuman lowongan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) P3-TGAI Balai

Wilayah Sungai Sulawesi III Nomor : ……………… tanggal …………… 2021, dengan ini saya yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………….
Tempat/Tgl lahir : …………………………….
Alamat : …………………………….
No. KTP : …………………………….
NPW P : …………………………….
No. HP : …………………………….(Whatsapp)

Mengajukan lamaran untuk Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) dalam kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Balai Wilayah Sungai Sulawesi III Palu
Tahun Anggaran 2021. Sehubung dengan hal tersebut, bersama ini saya menyatakan bahwa:
1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah P3-TGAI Balai Wilayah Sungai Sulawesi III Palu dan
tinggal dilokasi penugasan;
2. Tidak sedang dalam ikatan kontrak kerja, bukan Pegawai Negeri (PNS/TNI/Polri), serta tidak
merangkap dikegiatan pendampingan lainnya;
3. Bersedia bekerja penuh waktu (fulltime) selama masa kontrak;
4. Bukan anggota partai politik atau tim sukses pemilihan kepala pemerintahan; dan

Sehubungan dengan adanya penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3 -TGAI
2021 di Balai Wilayah Sungai Sulawesi III Palu yang Bapak/Ibu pimpin, saya bermaksud mengajukan
surat lamaran agar dapat bekerja di tempat yang Bapak/Ibu pimpin. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak/Ibu, saya melampirkan berkas-berkas sebagai berikut:
1. Pas Foto ukuran 4x6 = 1 lembar (background warna merah)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi NPW P
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Legalisir Ijazah terakhir
6. Legalisir Transkrip
7. Bukti Domisili
8. SKCK yang masih berlaku
9. Surat Bebas Narkoba, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya
10. Surat Keterangan Sehat Jasmani
11. Surat Hasil Rapid Test dari Klinik atau Rumah Sakit
12. Surat Pernyataan Kesediaan ditugaskan
13. Pakta Integritas bermaterai
14. Surat Pernyataan bermaterai
15. Surat Keterangan Pengalaman Kerja sejenis *)
16. Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait *)

Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang
diberikan akan menadi tanggungjawab saya.

Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap
Keterangan :
*) Jika Ada
 Lampiran – 2 Format Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Curriculum Vitae

I Data Pribadi
1. Nama :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama : Foto 4x6
5. Status Pernikahan :
6. Warga Negara : Background
7. Alamat KTP : Merah
8. Alamat Sekarang :
9. No.Telepon/HP (Whatsapp) :
10. Email :

II. Pendidikan Formal

Periode Sekolah/Institusi/ Jurusan Jenjang

(Tahun) Universitas Pendidikan

III. Pendidikan Non Formal/Sertifikat atau Pelatihan

Tahun Lembaga/Instansi Keahlian

IV. Riwayat Pengalaman Kerja

Periode Instansi/Perusahaan Posisi

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

…………, ……………… 2021

(………………………)
Nama Lengkap
Lampiran – 3 Format Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………
NIK : ……………
Tempat dan tanggal lahir : ……………
Pendidikan : ……………
Alamat : ……………

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2021 di Balai Wilayah Sungai Sulawesi III, saya
bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh wilayah Provinsi Sulawesi Tengah/Provinsi
Sulawesi Barat.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

……………, ………….. 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap
Lampiran – 4 Format Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………….
Pendidikan : ………………………….
Alamat : ………………………….

Dalam rangka mengikuti Seleksi penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan
P3-TGAI 2021 di Balai Wilayah Sungai Sulawesi III, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;
3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau
gratifikasi;
4. akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi
praktik KKN;
5. Bila melanggar Pakta Integritas ini, saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
kegiatan P3-TGAI 2021.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk melaksanakan
komitmen tersebut.

……………, ………….. 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………
Tempat dan tanggal lahir : ……………
Pendidikan : ……………
Alamat : ……………

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya:

1. Pada saat ini sampai selesai Proses Seleksi Pengadaan TPM P3-TGAI Tahun Anggaran
2021 tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi pemerintah maupun instansi swasta;
2. Apabila lolos sebagai TPM bersedia untuk tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi
pemerintah maupun instansi swasta selama masa kontrak kerja pada Kegiatan P3-TGAI
Tahun Anggaran 2021;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;
4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia digugurkan dalam semua proses
seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM), dan apabila saya diterima menjadi Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2021 di Balai Wilayah Sungai Sulawesi III dan
tidak memenuhi persyaratan ini, maka saya bersedia berhentikan. Demikian surat pernyataan ini
saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………, ………….. 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………
Tempat dan tanggal lahir : ……………
Jenis Kelamin : ……………
Pendidikan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang bekerja atau terikat kontrak pada Instansi
Pemerintah lainnya, dan saya bersedia mengikuti semua ketentuan serta peraturan yang
ditetapkan apabila saya dinyatakan lulus sebagai Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
Program P3-TGAI TA. 2021 di Balai Wilayah Sungai Sulawesi III.

Apabila dikemudia hari segala yang saya sampaikan dalam Surat Pernyataan ini tidak sesuai
dengan yang sebenarnya, yang mengakibatkan tugas saya sebagai TPM dalam program P3 -TGAI
tidak berjalan sesuai yang dibebankan, maka saya bersedia mengundurkan diri atau tugas saya
dialihkan kepada orang lain yang akan ditunjuk oleh pihak Balai Wilayah Sungai Sulawesi III.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawa, untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu persyaratan menjadi Tenaga Pendamping
Masyarakat di Balai Wilayah Sungai Sulawesi III.

……………, ………….. 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMATUHI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………
Nomor KTP : …………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………
Jenis Kelamin : ……………
Pendidikan : ……………
Alamat : ……………
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mematuhi segala aturan dalam pelaksanaan kegiatan
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun 2021 pada Satuan Kerja
Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air Sulawesi III, baik itu berupa aturan tertulis maupun
aturan yang disampaikan secara lisan.

Aturan-aturan tersebut diantaranya :

1. Akan menjalankan tugas dan tanggungjawab sesuai yang dituliskan dalam Petunjuk Teknis
P3-TGAI
2. Mematuhi arahan dan petunjuk yang disampaikan oleh Konsultan Manajemen Balai (KMB)
ataupun pihak Tim Pelaksana Balai (TPB)
3. Bertanggungjawab menyelesaikan segala kewajiban dalam P3-TGAI sebelum masa kontrak
kerja saya sebagai TPM berakhir
4. Wajib melaporkan kegiatan dan aktifitas pelaksanaan P3-TGAI kepada KMB minimal 1 (satu)
kali setiap minggu

Jika dikemudia hari saya dianggap abai atau tidak patuh pada aturan yang disampaikan tersebut
diatas, maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai TPM dan mengalihkan hak atas upah
bulanan saya sebagai TPM tersebut kepada pihak atau orang yang ditunjuk untuk menggantikan
saya.

Surat Pernyataan ini menjadi satu kesatuan dengan Pakta Integritas TPM dan surat -surat
pernyataan lainnya yang saya tandatangani dalam pelaksanaan P3-TGAI tahun 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggungjawab dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

……………, ………….. 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap