DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS SAMARANG

Jl. Samarang No. 85 Kecamatan Samarang Garut Kode Pos
44161

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SAMARANG
Nomor : 440/ / / /PKM.SMRG/2019
TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN
PENILAIAN NYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SAMARANG,

Menimbang : a. bahwa peningkatkan mutu layanan klinis perlu ditetapkan

indikator mutu layanan klinis;
b. bahwa untuk menjamin peningkatan mutu layanan klinis perlu
dilakukan pengukuran terhadap indikator mutu layanan klinis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu
dibuat Penetapan Kepala UPT Puskesmas SAMARANG
tentang Indikator Mutu Layanan Klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No HK.02.02/MenKes/148/I2010
izin dan penyelenggaraan praktik perawat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan no:1464 tahun 2010 tentang
izin dan penyelenggaraan Praktek Bidan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter
di fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR
KESATU : PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA
Indikator Mutu Layanan Klinis UPT Puskesmas Samarang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
KEDUA :
tidak terpisahkan dari surat penetapan ini.
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : Desember 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS SAMARANG

ELAN SUHERLAN
 LAMPIRAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SAMARANG
NOMOR: 440/ / / / / /2018
TENTANG PENYUSUNAN INDIKATOR
KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU
PEMBERI LAYANAN KLINIS
DAN PENILAINNYA

INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

DAN PENILAINNYA

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS TAHUN 2019

UNIT
NO INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN

1 PENDAFTARAN 1. Lama waktu pencarian 10 menit

rekam medik

2. Kelengkapan pengisian 100℅

identitas rekam medik

3. Kepuasan pelanggan 80%

80%
PELAYANAN 1. Pemberi pelayanan Dokter
2 PEMERIKSA
AN UMUM 2. Waktu tunggu pelayanan
≤15 menit

1. Waktu tunggu pelayanan 10 menit

3 PELAYANAN poli Gigi
KESEHATAN 2. Waktu tunggu pelayanan 15 menit
GIGI DAN pencabutan Gigi Susu
MULUT

4 PELAYANAN 1. Waktu tanggap pelayanan ≤5 menit

GAWAT
 DARURAT 2. Kompetensi SDM
memenuhi standar 100%

3. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat
80%
memenuhi standar

5 PELAYANAN 1. Pelayanan ANC Terpadu 100 %

KIA-KB meliputi pemeriksaan 10 T
YANG
BERSIFAT
UKP

6 PERSALINAN 1. Pemberi pelayanan 100%

24 JAM persalinan normal oleh
nakes terlatih (mengikuti
pelatihan APN)
2. Ketersediaan peralatan
sarana prasarana dan obat 80%
memenuhi standar.
3. Semua Persalinan
membuat partograf
4. Bayi baru lahir di berikan 100 %
suntik Vit K
100%

7 PELAYANAN 1. Ketersediaan item obat 80℅

FARMASI sesuai dengan fornas

2. Waktu tunggu pelayanan <10 menit

obat

3. Tidak adanya kejadian 100%

kesalahan pemberian obat

8 PELAYANAN 1. Waktu tunggu

LABORATO pemeriksaan laboratorium
 RIUM :
a. Paket KIA (Hb,
Golongan darah 30 menit
Glukosa urine, Protein
urine,hbsag,hiv,Siphilis)
b. BTA 90 menit
c. Kimia (GDS, Kolesterol 30 menit
Total, Asam Urat)

2. Tidak ada nya kesalahan

pemberian hasil 100℅
pemeriksaan laboratorium

I. Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis

a. Unit yang dinilai : PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai pemeriksaan
2. Petugas menggali riwayat haemofilia dan alergi obat
3. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

b. Unit yang dinilai : PENDAFTARAN

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM yang diambil
2. Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa, salam, sopan,
santun)
3. Petugas memberikan informasi sesuai yang dibutuhkan pasien
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

c. Unit yang dinilai : PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum
memulai pemeriksaan
2. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah sesuai SOP
3. Petugas menimbang berat badan sesuai SOP
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........
d. Unit yang dinilai : PELAYANAN FARMASI
Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas memberikan obat sesuai dengan jumlah dan jenis
obat
2. Petugas menkonfimasi identitas pasien sebelum
menyerahkan obat
3. Petugas menjelaskan aturan minum obat, dan efek samping
obat
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

e. Unit yang dinilai : PELAYANAN KIA-KB YANG BERSIFAT UKP

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai pemeriksaan
2. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign, LILA, BB, dan
TB pada pasien ANC K1
3. Petugas mengukur antropometri (BB, PB/TB, LK) pasien
balita sebelum imunisasi.
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

f. Unit yang dinilai : Pemeriksaan Penunjang (LABORATORIUM)

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan blangko
permintaan pemeriksaan
2. Petugas menggunakan APD sesuai standar
3. Petugas melakukan label sampel sesuai dengan identitas
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

g. Unit yang dinilai : UGD

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum
melakukan pemeriksaan dan tindakan
2. Petugas menggunakan APD sesuai standar
3. Petugas melakukan tindakan sesuai SOP
Hasil :.......
Ya : ..........
Tidak:...............

h. Unit yang dinilai : PERSALINAN 24 Jam

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
2. Petugas menggunakan APD sesuai standar
3. Petugas melakukan tindakan sesuai SOP
Hasil :.......
Ya : ..........
Tidak:...............

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : DESEMBER
2019
KEPALA UPT PUSKESMAS SAMARANG

ELAN SUHERLAN