SKRINING GIZI

FORMULIR MALNUTRITION SCREENING TOOLS (MST)

PRODI GIZI FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MH. THAMRIN JAKARTA

MATA KULIAH : CLINICAL NUTRITION

SUB : MALNUTRITION SCREENING TOOLS (MST)
WAKTU :-

No. Parameter Score

Apakah BB turun tanpa rencana penurunan BB ?
1.    
Tidak
    0
Tidak yakin/Tidak tahu
    2
Jika ya, berapa kg Berat Badan Sdr turun ?
2.    
1-5
    1
6 - 10
    2
11 - 15
    3
> 15
    4
Tidak yakin/tidak tahu
    2
3. Apakah asupan makan berkurang karena selera makan menurun ?  
Tidak
    0
Ya
    1
Apakah ada penyakit : DM, Ginjal, Jantung
4.    
Ya
    1
Tidak
  0

Keterangan :
Jika total skor 2 atau lebih maka pasien/klien berisiko malnutrisi.
Kesimpulan : pasien berisiko malnutrisi
 Lampiran
ANAMNESIS DIET

NAMA PASIEN : Ny.T

TANGGAL : 22 Agustus 2020

POLA MAKAN SEHARI - HARI

MAKAN PAGI JUMLAH SELINGAN PAGI JUMLAH

     
1 centong
Nasi (100 gr)  Biskuit 3 keping ( 35 gr) 

Tempe    50 gr  
     
     
     
     
     

   
     
MAKAN SIANG JUMLAH SELINGAN SORE JUMLAH

     
     
1 centong
Nasi (100 gr)  Kue Bolu  1 ptg ( 35 gr)
   
Tahu 50 gr   
Daging ayam   50 gr   
Apel 100 gr   
     

   
     
 MAKAN MALAM JUMLAH SELINGAN MALAM JUMLAH
1 centong
Nasi (100 gr)   
     
Bayam 35 gr   
SKM 3 sdm (15 gr)  
     
     
     
     
     
 
       

Jenis minyak goreng yang digunakan untuk memasak : ………-……………………….

Makanan yang tidak disukai/alergi/dipantang : ……-…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

Anamnesis Diet dilakukan oleh :

Nama : kelompok 6
 LAMPIRAN-ANALISIS BAHAN MAKANAN SEHARI

ANALISIS BAHAN MAKANAN SEHARI

Nama OS : Ny. T
Tanggal : 22 Agustus 2020
No. Reg. : DIET : Jantung III, rendah garam

BAHAN MAKANAN Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat Lain-lain Keterangan

(g) (Kkal) (g) (g) (g)

Beras putih 150 541,5 10,1 0,9 119,3 - -

Daging ayam 50 142,5 13,4 9,4 0,0 - -

Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5 - -

Tahu 50 38,0 4,1 2,4 0,9 - -

Bayam 35 12,9 1,3 0,1 2,6 - -

Apel 100 59,0 0,2 0,4 15,3 - -

Susu Kental Manis 15 48,0 1,2 1,3 8,2 - -

Kue Bolu 35 72,5 1,5 0,7 15,0 - -

Biskuit 15 74,8 0,9 3,8 8,9 - -

Minyak Kelapa Sawit 15 129,3 0,0 15,0 0,0 - -

JUMLAH 1218,0 42,2 (14%) 37,9 (27%) 178,7 (59%) - -

 K. 274

                        Form A-2

BAGIAN GIZI RS. MH. THAMRIN INTERNASIONAL

Poliklinik / Klinik
                           
No. reg. Nama Ny. Alamat
T  
 
 
Aktifita
Jenis L/P Umur TB BB. Ideal Pekerjaan s  
perempua
n  35 Th. 154 cm 48,6  Kg Wiraswasta Ringan/Sedang/Berat
                           
Tanggal Berat
Badan
Konsultasi Gizi Ahli Gizi
22 Agustus
2020  50 Kg.
                           
BBI = (TB – 100 ) – 10%
= (154 – 100) – 10%
= 54 – 5,4
    = 48,6 kg  
     
IMT = BB(kg) : TB2 (m)
= 50 : (1,54 x 1,54)
= 19,7 kg/m2

Termasuk katagori normal

Perhitungan Kebutuhan Energi, Protein,
Lemak, & KH
Kebetuhan Energi

Rumus Cepat = 0,95 kkal x BBI x 24 jam

= 0,95 x 48,6 x 24 jam
= 1108,08 kkal
= Keb energy x fak.aktivitas x aktivitas fisik
= 1108,08 x 1,2 x 1,4
= 1861,5 kkal
15 % x 1861,5
Protein = = 69 gr
4 kkal
 25 % x 1861,5
Lemak = = 51 gr
9 kkal

60 % x 1861,5
KH = = 279 gr
4 kkal

Toleransi

Energy = 5 % x 1861,5 kkal = 93 kkal

Protein = 2,5 % x 69 gr = 1,7 gr

Lemak = 2,5 % x 51 gr = 1,2 gr

KH = 5 % x 279 gr = 13 gr
Perhitungan Keb. Vitamin & Mineral

Vitamin = BBI / BBT x Keb. Vitamin/Mineral pada AKG

48,6 kg
Vitamin A = x 600 RE = 520 RE
56 kg
48,6 kg
Vitamin C = x 75 mg = 65 mg
56 kg
48,6 kg
Vitamin D = x 15 mcg = 13 mg
56 kg
48,6 kg
Kalsium = x 1000 mg = 867 mg
Mineral 56 kg
48,6 kg
Natrium = x 1500 mg = 1301 mg
56 kg
48,6 kg
Besi = x 18 mg = 15 mg
56 kg
% Asupan Makan
= Anamnesa Gizi / Kebutuhan x 100%

1218 kkal
Enegi = 100 % = 65%
1861,5 kkal x

Termasuk kategori Asupan Defisit

42,2 gr
Protein = 100 % = 61 %
69 gr x

Termasuk kategori Asupan Defisit

38 gr
Lemak = 100 % = 74 %
51 gr x
 Termasuk kategori Asupan Defisit
178 gr
KH = 100 % = 63 %
279 gr x

Termasuk kategori Asupan Defisit

Offset RSMHT

Form A - 2

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal : Nama : Ny.T
Diagnosa Penyakit : CHF dan hipertensi Alamat :-
Umur : 35 Tahun

ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : 50 Kg Lingkar Lengan Atas : - cm
TB : 154 cm Lingkar Kepala : - cm
IMT : 19,7 Kg/m2
Biokimia

HB
Albumin
SGOT
SGPT
Natrium

Klinik/Fisik

Keluhan utama : sesak napas, nyeri dada, mual dan muntah, batuk terdapat bercak
darah di dahak, BAB hitam.
Fisik klinis : kesadaran compos mentis, tampak lemah.
Pemeriksaan penunjang : hasil radiologi: cardiomegali.
Riwayat Gizi
Alergi Makanan Ya Tidak
Telur - -
Susu sapi & produk olahan - -
Kacang kedele/tanah - -
Gandum/gluten - -
Udang - -
Ikan - -
Hazelnut/almond - -

Pola Makan : Asupan Makan :

- Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi Energi : 1218 Kkal
3x/hari (@ 1 centong) ± 75-100 gram Protein : 42,2 g
- Lauk hewani yang sering dikonsumsi adalah daging Lemak : 38 g
ayam, telur ayam, ikan asin 2x/minggu ± 50 gram. Karbohidrat : 172 g
- Lauk nabati yang sering dikonsumsi adalah tahu dan
tempe 1-2x/hari ± 50 gram.
- Sayuran yang sering dikonsumsi adalah wortel, buncis,
bayam 1x/hari ±35 gram.
- Buah yang sering dikonsumsi adalah apel, pisang 1-
2x/minggu ± 100 gram.
- Minuman yang sering dikonsumsi adalah air putih ± 8
gelas/hari dan susu kental manis 200 cc/hari ± 3 sdm.
Cemilan: gorengan, keripik, makaroni, biskuit, roti, kue bolu
atau brownies 2-3 x/hari
Riwayat Personal

Sosial ekonomi: pasien adalah seorang wiraswasta, memiliki usaha toko kelontong.
Riwayat penyakit dahulu: hipertensi 3 tahun yang lalu. 6 bulan berobat teratur, setelah itu jarang
memeriksakan tekanan darah ke dokter atau puskesmas.
Riwayat Obat-obatan: -
keluarga: hipertensi (+), jantung (-), DM (-).
Terapi medis: digoxin, ulsidex.
Diagnosis Gizi

Domain Intake
Asupan total energy, protein, lemak, dan kh defisit berkaitan dengan keluhan mual dan muntah yang
diderita pasien dibuktikan dengan % asupan energy 65%, protein 61%, lemak 74% dan kh 63 %.

Intervensi Gizi
a. Tujuan

- memberikan makanan secukupnya tanpa memperberat kerja jantung

- menurunkan BB bila gemuk
- mencegah/menghilangkan penimbunan garam atau air.

b. Preskripsi Diet
1) Prinsip Diet :Meningkatkan nafsu makan pasien
 Membatasi sumber lemak jenuh dan kolestrol

2) Jenis Diet : Diet Jantung 3 dan Garam Rendah

3) Syarat Diet :
- Energi sesuai BB dan aktivitas fisik.
- Protein cukup, 15% energi total.
- Lemak sedang, yaitu 25% energi total.
- Karbohidrat cukup, yaitu 60% energi total.
- Vitamin dan mineral cukup. Hindari penggunaan suplemen kalium dan
kalsium dan magnesium jika tidak dibutuhkan.
4) Bentuk makanan : Lunak
5) Frekuensi Makan : 3 x makanan pokok dan 2 x selingan
6) Rute Pemberian Makan : Oral
7) Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi
 Kebutuhan Energi : 1861,5 kkal

 Kebutuhan Zat Gizi

 Range atau Kisaran Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

Energi (± 100%) : 1861,5 kkal
Protein (±15%) : 69 g
Lemak (± 25%) : 51 g
Karbohidrat (± 60%): 279 g

Monitoring dan Evaluasi

Berat badan : pemantauan berat badan

Asupan makan : meningkatkan asupan makan sesuai dengan kebutuhan pasien

Konselor Gizi,

Kelompok 6
 MAKANAN SEHARI Keterangan : .......................................
.............................................................
.............................................................

NAMA : ............................................ JENIS : .......................... UMUR : ..................... BERAT : .................

TINGGI : ........... TANGGAL : ........................
Kalor Vit.
Berat i Protein Lemak HA Ca Fe A B1 C Rp.
Wakt Hidangan
Bahan N
u Makanan
H (g (mg
(g) (kkal) (g) ) (g) (g) ) (mg) (S.I) (mg) (mg)  

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             
                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             
                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             
 DAFTAR PEMESANAN BAHAN MAKANAN
NAMA : KELOMPOK :
NIM : NO. KASUS :
           

NAMA BAHAN
NO. BERAT KOTOR BERAT BERSIH KETERANGAN
MAKANAN