SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya : DEDY

Nama Usaha : UD DAFA
Alamat : Ds. Busur – Desa Rempek – Kec. Gangga - KLU

Memberitahukan kepada Sdr. Yopi Hardi & Tim Metadaya untuk segera melunasi tagihan
material bahan bangunan yang telah di suplai ke Bayan & Santong dalam program RTG,
dikarenan Pokmas (kelompok masyarakat) di Lokasi tersebut telah pencairan 100% dan telah
selesai masa pengerjaannya
Berikut detail Item yang telah dikirim:

ITEM YANG DIKIRIM KE SANTONG KEC. KAYANGAN (SAPRON) 12/11/2019

NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA JUMLAH
SPANDEK 0.30 P 4,5M 640 LEMBAR 164.000 104.960.000
BUBUNGAN SPANDEK 4,5M 90 BIJI 70.000 6.300.000
LISPLANG 4M 240 BIJI 55.000 13.200.000
TOTAL 124.460.000
ITEM YANG DIKIRIM KE BAYAN KEC. BAYAN (RAMA) 8/12/2019
NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA JUMLAH
DAUN PINTU 81 BIJI 450.000 36.450.000
DAUN JENDELA 74 BIJI 200.000 14.800.000
KASO / USUK 1320 LONJOR 63.000 83.150.000
KLEM DINDING / PENEPES 49 RUMAH 720.000 35.280.000
TOTAL 159.690.000
TOTAL YANG HARUS DIBAYARKAN : Rp 284.150.000
TERBILANG : DUA RATUS DELAPAN PULUH EMPAT JUTA SERATUS LIMA PULUH RIBU
RUPIAH

Mohon diperhatikan dan bertitikad baik untuk melakukan pelunasan secepatnya, karena
hal tersebut menjadikan imbas negatif kepada usaha saya, jika dalam tenggat waktu yang telah
disepakati tidak ada itikad baik dari pihak METADAYA, maka dengan ini saya akan
membawanya ke proses hukum apabila tidak dapat diselesaikan secara kekeluargaan
Demikian surat pernyataan ini saya buat, mohon perhatian dan terima kasih.

Rempek, 1 Juni 2020

DEDY
 SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya yang bertanggung jawab
Nama :
NIK :
Nama Usaha : KONSORSIUM METADAYA
Menyatakan kesanggupan melakukan pembayaran kepada UD DAFA dengan nominal rincian:

ITEM YANG DIKIRIM KE SANTONG KEC. KAYANGAN (SAPRON) 12/11/2019

NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA JUMLAH
SPANDEK 0.30 P 4,5M 640 LEMBAR 164.000 104.960.000
BUBUNGAN SPANDEK 4,5M 90 BIJI 70.000 6.300.000
LISPLANG 4M 240 BIJI 55.000 13.200.000
TOTAL 124.460.000
ITEM YANG DIKIRIM KE BAYAN KEC. BAYAN (RAMA) 8/12/2019
NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA JUMLAH
DAUN PINTU 81 BIJI 450.000 36.450.000
DAUN JENDELA 74 BIJI 200.000 14.800.000
KASO / USUK 1320 LONJOR 63.000 83.150.000
KLEM DINDING / PENEPES 49 RUMAH 720.000 35.280.000
TOTAL 159.690.000
TOTAL YANG HARUS DIBAYARKAN : Rp 284.150.000
TERBILANG : DUA RATUS DELAPAN PULUH EMPAT JUTA SERATUS LIMA PULUH RIBU
RUPIAH

Menyatakan bertanggung jawab untuk melakukan pelunasan tanggungan kepada UD DAFA

senilai DUA RATUS DELAPAN PULUH EMPAT JUTA SERATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Dalam tempo waktu : Hari terhitung setelah kesepakatan ini dibuat
Dan dibayarkan secara : KONTAN / DICICIL 2x TERMIN (*coret yang tidak perlu)
Dengan Jaminan berupa :

Apabila dalam tenggat waktu yang telah disepakati saya tidak sanggup melakukan pelunasan
saya bersedia diproses secara hukum atau jaminan senilai nominal tagihaN saya berikan kepada
UD. DAFA.
Surat pernyataan ini dapat saya pertanggung jawabkan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapaun, terima kasih.
(PENANGGUNG JAWAB METADAYA) SAKSI-SAKSI:
1. Nama: ___________________ttd(______)

2. Nama: ___________________ttd(______)

3. Nama: ___________________ttd(______)

4. Nama: ___________________ttd(______)