Lembar Kuisioner untuk pasien Kontak Erat dengan pasien TB dan pasien dengan

gejala TB
1. Apakah anda batuk berdahak 2 minggu atau lebih ?
Jawaban :
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
2. Apakah anda sesak nafas ?
Jawaban :
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
3. Apakah nafsu makan anda menurun ?
Jawaban :
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
4. Apakah anda berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik ?
Jawaban :
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
5. Apakah anda demam meriang lebih dari 1 bulan ?
Jawaban :
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
6. Apakah anda memiliki keluarga/tetangga yang pernah mendapatkan pengobatan
selama 6-8 bulan dan minum obat (petugas menunjukkan contoh OAT) ini ?
Jawaban :
a. Ya
b. Tidak

Nama Pasien/Responden : Tanda Tangan/Paraf :

Form Skrining dan Pelacakan kasus kontak TB
Jenis
Hasil
Kelamin
Nama Nama Tgl
No Umur Suspek Bukan
Kel./Desa Pasien Pelacakan
L P TB Suspek
TB
1 D.Pinang Tn . Tasriadi √ √ 45 05/03/2021 √ √

Petugas pelaksana kegiatan,

Nama :
NIP.

FORM DETEKSI DINI PENDERITA TB

DIWILAYAH KERJA UPT PUSKESNAS MUARA LAUNG

NO NAMA ALAMAT TGL NO.NIK NO.KIS KETERANGAN
LAHIR
1 Tn Desa D. 24/05/197 6212034444 000088888 Di buat slide
Tasriadi Pinang 8 444 8 dahak karena
suspek