PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
KEPALA DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya. Telp. 085794499495. Emial : Pemdessingasaritrj@gmail.com

SINGASARI
Kode Pos : 46474

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ /Des./2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SALIM
NIK : 3206130402940002
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 04-02-1994
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat Lengkap : Kp. Jamburasa RT 006 RW 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat, Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan dat yang terdapat di Desa Singasari,orang

tersebut di atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili
sebagaimana yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Singasari,02 Maret 2021

Kepala Desa Singasari,

H. SAEPUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
KEPALA DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya. Telp. 085794499495. Emial : Pemdessingasaritrj@gmail.com

SINGASARI
Kode Pos : 46474

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ /Des./2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mumun
NIK : 3206135612820003
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 16-12-1982
Jenis Kelamin :Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat Lengkap : Kp. Sukadana RT 012 RW 003
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat, Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari,orang

tersebut di atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili
sebagaimana yang tercantum di atas dan orang tersebut telah melakukan perekaman
KTP-E tetapi masih dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Singasari, 23 November 2020

Kepala Desa Singasari,

H. SAEPUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yoyoh Rukmaya

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12 Januari 1965
Jenis Kelamin :Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
NIK : 3206135201650001
Alamat : Kp. Simpang Rt 03 Rw 01
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui, Singasari, 14 februari 2020

Camat Taraju Kepala Desa Singasari,

H. SAEPUDIN
……………………………..
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Edin Ruhaedin

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 19-03-1960
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Cipicungkaler Rt 026 Rw 006
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari
 H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nana
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07-06-1958
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Cipicungkaler Rt 026 Rw 006
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari
 H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ujang Mahdiat

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 30-06-1973
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Walagar Rt 017 Rw 004
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari
 H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Gopar
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 10-11-1951
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Cipicung Koneng Rt 021 Rw 005
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari
 H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Holikin
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 20-05-1974
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Cipicung Koneng Rt 021 Rw 005
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari
 H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Marpudin
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 21-10-1945
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Sukasirna Rt 023 Rw 005
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nasihin
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 25-12-1984
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Sukasirna Rt 023 Rw 005
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Amun
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 06-05-1957
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Sindangkasih Rt 025 Rw 006
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Umayah
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 01-07-1981
Jenis Kelamin :Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Walagar Rt 016 Rw 004
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Misbah
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 25-12-1970
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Jamburasa Rt 006 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Burhanudin
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 04-03-1968
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Jamburasa Rt 006 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rodiah
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 13-08-1962
Jenis Kelamin :Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Citilu Rt 010 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yana
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 01-08-1981
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Citilu Rt 010 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
 DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yusup
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 03-08-1979
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Citilu Rt 010 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
 DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Adang
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12-12-1966
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Citilu Rt 010 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
 DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Iim
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 04-10-1982
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Jamburasa Rt 008 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
 Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dede Sutisna

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 03-04-1989
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Jamburasa Rt 007 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Omon
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 03-06-1977
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Jamburasa Rt 008 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Oyoh
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 09-06-1968
Jenis Kelamin :Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Jamburasa Rt 008 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rahmat Hidayat

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 19-04-1985
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Jamburasa Rt 008 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jaja
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 01-01-1960
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Jamburasa Rt 008 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nanan
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 17-05-1976
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Jamburasa Rt 007 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nanang
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12-08-1977
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Jamburasa Rt 008 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dani
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 06-07-1973
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Sindanglaya Rt 009 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Salim
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07-02-1980
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Jamburasa Rt 008 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Wawan AR
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya,03-05-1960
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Simpang Rt 002 Rw 001
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Abdul Rohlan

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 01-07-1959
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Walagar Rt 014 Rw 004
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Abdul Holik

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12-07-1972
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Walagar Rt 014 Rw 004
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Patah
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 03-07-1964
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Walagar Rt 015 Rw 004
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474
 TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Abdul Rohman

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 20-12-1983
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Walagar Rt 015 Rw 004
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IRWAN
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 14-04-2000
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Jamburasa Rt 008 Rw 002
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 Mei2020
Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jaenudin
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 01-07-1969
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Situ Burung Rt 028 Rw 006
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 23 September 2019

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
E-mail : Pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475//Des./2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD RIZAL YUSUP

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07-08-2005
Jenis Kelamin :Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Alamat : Kp. Pasirnangka Rt 011 Rw 003
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Menurut sepengetahuan dan data yang terdapat di Desa Singasari, orang tersebut di
atas adalah benar – benar warga kami dan Bertempat/Berdomisili sebagaimana
yang tercantum di atas.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singasari , 24Juni2020
Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN