PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama mahasiswa :………………………….Tanggal pengkajian : 14 Februari 2021 jam

11.00
NIM : ……………………………………….Ruangan/ RS/ PKM : Puskesmas
Gondanglegi

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Initial klien : Ny. RY
2. Status Obstetrik : P 2002 Ab 000
3. Usia : 29 tahun
4. Status perkawinan : Menikah
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : swasta (Penjaga Toko Baju)
7. Pendidikan terakhir : SMK
8. Alamat : Dsn. Kendayaan 21/7 Gondanglegi, Kab. Malang
9. Inisial Suami : Tn. MF
10. Usia : 30 tahun
11. Agama : Islam
12. Pekerjaan : Satpam
13. Pendidikan terakhir : SMK
14. Alamat : Dsn. Kendayaan 21/7 Gondanglegi, Kab. Malang

Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data
berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi
Data Objektif:
Pernafasan : 18 x/mnt, suara nafas normal (vesikuler)

Sirkulasi

Data Objektif
TD : 110/80 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, suara jantung
normal
Nutrisi dan Cairan Data Objektif
Dirumah
Asupan nutrisi
Nafsu makan: baik
Pola Makan: 3-4x/hari
Jenis makanan: nasi, sayur, tempe/ikan, buah

Asupan cairan
Jumlah minum: 1 L/hari
Jenis minuman: air putih, susu ibu hamil

Di RS/puskesmas
Asupan nutrisi
Nafsu makan: baik
Pola makan: 1x/ hari (baru 1 kali makan setelah
melahirkan)
Jenis makanan: nasi, sayur, tempe
Asupan cairan
 Jumlah minum: 1L/hari
Jenis minuman: air putih, susu, teh

Eliminasi Data Objektif:

BAK
Di Rumah
Frekuensi: 8-10x/ hari (semakin bertambah bulan
kehamilan semakin sering BAK)
Jumlah Urin: 50-100 cc/keluaran
Warna Urin: Kuning jernih
Di RS
Frekuensi: 1x setelah melahirkan
Jumlah urin: 250cc/keluaran
Warna urin: kuning jernih

BAB
Di rumah
Frekuensi: 1x/sehari
Konsistensi: lunak
Konstipasi: ya, terutama bulan akhir kehamilan
Di RS
Frekuensi: Tidak terkaji (belum BAB)
Konsistensi: Tidak terkaji
Konstipasi: Tidak terkaji

Aktivitas dan
Kebiasaan tidur di rumah : lama 6 jam, frekuensi 1 kali,
Pola tidur saat ini: sudah tidur selama sekitar 30 menit
setelah melahirkan (pasien partus normal di Puskesmas
akan dipulangkan 6 jam setelah melahirkan jika dalam
kondisi stabil).
Keluhan ketidaknyamanan : tidak ada
Istirahat

Neurosensori Data Objektif

a. Kepala : Kesimetrisan (ya),
Sebaran rambut: merata, nyeri:
(tidak)
b. Wajah : (tidak ada gangguan)
c. Mata : Ketajaman visual (normal),
konjungtiva (normal).
d. Hidung : Simetris (ya), deformitas
(tidak), perdarahan (tidak)
e. Mulut dan gigi: mukosa bibir
(lembab), warna mukosa (merah),
caries dentis (tidak), stomatitis
(tidak).
f. Telinga: bentuk (normal),
kebersihan (bersih), gangguan
pendengaran (tidak).
g. Leher: pembesaran vena jugularis
(tidak), posisi trakea (simetris),
pembesaran kelenjar tiroid
(tidak), nyeri telan (tidak).

Reproduksi dan
 Seksualitas
Data Subjektif
Px mengatakan bahwa usia menarche 12 tahun dan
setiap bulannya lama menstruasi 5 hari secara teratur. Px
mengalami keluhan saat menstruasi yaitu nyeri haid dan
pegal dipinggang. Px mengatakan bahwa kebiasaan
menganti pembalut dilakukan selama 3-4 kali sehari.

Data objektif
Setelah dilakukan pemeriksaan pada uterus dan daerah
perineum serta genital pasien didapatkan hasil:
Uterus:
(+) linea nigra dan strie gravidarum, (-) linea alba
Tinggi fungus uteri setinggi 1 cm dibawah umbilicus
Kontraksi uterus postpartum: teraba keras
Tidak ada DRA (Diastasis Rectus Abdominis): tidak ada
Kandung kemih: teraba kosong
Luka bekas operasi: tidak ada

Perineum dan Genital

(+) rupture perineum grade 2 dengan panjang luka 3 cm
dan sudah dihecting, (+) kemerahan, (+) edema, (-)
echimosis, (-) discharge dan tepi luka bersatu, (+)
lockia/darah nifas warna merah dan berbau anyir, (-)
hemoroid
Psikologis Nyeri dan
Kenyamanan Nyeri
Data Subjektif
Px merasakan cekat-cekit karena terdapat rupture
perineum grade 2 tetapi sudah dihecting.
Wajah pasien tampak meringis kesakitan saat berpindah
posisi
Px mengatakan perutnya terasa mules tetapi tidak
mengganggu dan hilang timbul.
Px mengatakan memiliki edema sejak hamil diusia 8
bulan dan berkurang jika dipakai istirahat
Data Objektif
Skala nyeri 3
terdapat pitting edema dengan skala +2, (+) reflex patella
dengan skala 2

Istirahat dan Kenyamanan

- Kebiasaan tidur di rumah : lama 6 jam, frekuensi 1
kali,
- Pola tidur saat ini: sudah tidur selama sekitar 30
menit setelah melahirkan (pasien partus normal di
Puskesmas akan dipulangkan 6 jam setelah
melahirkan jika dalam kondisi stabil).

- Keluhan ketidaknyamanan : tidak ada

Integritas Ego Data Objektif

a. Perasaan ibu terhadap persalinan saat ini: ibu
sangat senang dengan persalinannya
sekarang.
b. Penerimaan keluarga terhadap persalinan
saat ini : keluarga dan suami sangat senang
dengan kelahiran anak kedua.
 c. Rencana perawatan bayi: ibu ingin merawat
sendiri karena saat ini berhenti bekerja untuk
mengurus anak keduanya.

Pertumbuhan dan
Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri

Penyuluhan dan
Pembelajaran
Data Subjektif
hasil mengobservasi perawat bahwa teknik menyusui
(posisi dan latch-on) saat bayi menyusu belum tepat
sehingga bayi menyusu tidak efektif
Data Objektif
Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil bahwa px
mengatakan merasa tidak pede untuk menyusui karea
kedua putingnya datar dan tenggelam, ASI px juga
kurang untuk bayinya, Px ingin menyusu bayinya tetapi
bayi lebih sering tertidur bahkan saat menyusu dan px
tidak tega membangunkan bayinya sehingga ibu jarang
menyusu anaknya. Sebenarnya ibu ingin anak kedua bisa
mendapat ASI ekslusif.
Relasional Interaksi Sosial
Px mendapatkan sumber dukungan dari suami dan
keluarga, bentuk dukungan yang diberikan yaitu suami pc
membelikan pompa ASI untuk px dan bayinya.
Lingkungan Keamanan dan
Proteksi