SERAH TERIMA KLAIM KLINIK MARDI WALUYO

PELAYANAN RITP/PERSALINAN/AMBULAN/PRA RUJUKAN

BULAN PELAYANAN JANUARI TAHUN 2021
NOMOR : ………………….
NOMOR : ..........................

Pada hari ini, .............tanggal ...... bulan .................. tahun 2021 bertempat di Kantor BPJS Kesehatan
Kab Lampung Tengah, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Soleman
2. Jabatan : Petugas RM Klinik Mardi Waluyo

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

1. Nama : Lisa Lismaya

2. Jabatan : Verifikator Manfaat Kab. Lampung Tengah

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas klaim pelayanan Pelayanan RITP/PERSALINAN/AMBULAN/PRA

RUJUKAN bulan pelayanan JANUARI tahun 2021 dengan ketentuan:

1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan

RITP/PERSALINAN/AMBULAN/PRA RUJUKAN bulan pelayanan JANUARI tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu, dengan perincian sebagai berikut:

Diajukan Disetujui Lainnya

Jenis
No.
pelayanan Jumlah Jumlah
Biaya Biaya  
Kasus Kasus
1 PERSALINAN 2 1.400.000 2 1.400.000  
2 RITP 13 6.400.000 13 6.400.000  
3 AMBULAN 3 630.000 3 630.000
4 PRA RUJUKAN 0 - 0 -
5 GDP 0 - 0 -
Jumlah 18 8.430.000 18 8.430.000

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK KESATU berupa berkas klaim Pelayanan
Pelayanan RITP/PERSALINAN/AMBULAN/PRA RUJUKAN bulan pelayanan JANUARI tahun
2021, dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Soleman Lisa Lismaya