PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN SUMOBITO
DESA SUMOBITO
Jl. Basuki Rahmad 04 Telp. 0321 8815292
E-mail : desa_sumobito@yahoo.co.id Kode Pos 61483

Nomor : 100 / / 415.68.1 / 2013 Kepada

Sifat ; Segera Yth. Sdr. BUPATI JOMBANG
Lampiran : 1 (satu) di
Hal : Pengajuan Pengunduran Diri JOMBANG
Kepala Desa Sumobito

Bersama ini Saya Kepala Desa Sumobito menerangkan dengan

sebenarnya bahwa Saya maju mencalonkan Legeslatif DPRD Kabupaten
Jombang tahun 2014, persyaratan calon sesuai dengan Peraturan KPU
Nomor 7 tahun 2013 harus mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa.
Untuk kepentingan hal tersebut Saya mengajukan permohonan
pengunduran diri Saya sebagai Kepala Desa Sumobito Kecamatan
Sumobito Kabupaten Jombang, sebagaimana pernyataan terlampir.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini Saya samapaikan
ucapan terima kasih.

Sumobito, 15 April 2013

Kepala Desa Sumobito

ZAKARIYA
Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth. Sdr. Camat Sumobito
2. Yth. Sdr. Kepala BPMPD Jombang
3. Yth. Sdr. BPD Sumobito
4. Arsip
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ZAKARIYA
2. Tempat, tanggal Lahir : Jombang,
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Kepala Desa Sumobito
6. Alamat : Dusun Sumobito RT. 01 RW. 02 Desa Sumobito Kecamatan
Sumobito Kabupaten Jombang
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya mengundurkan diri dan tidak akan
menarik kembali pengunduran diri Saya sebagai Kepala Desa.
Surat pernyataan ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberitahuan dan/atau surat
keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan dan diproses oleh
instansi/pejabat yang berwenang.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan Persyaratan Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota*).
Sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 I angka 4 Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 7 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan perwakilan Rakyat daerah
Kabupaten/Kota.

Sumobito, 15 April 2013

Yang Menyatakan

ZAKARIYA
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN SUMOBITO
DESA SUMOBITO
Jl. Basuki Rahmad 04 Telp. 0321 8815292
E-mail : desa_sumobito@yahoo.co.id Kode Pos 61483

BERITA ACARA
Nomor : 140 / 02 / 415.68.1 / 2013

Pada hari ini SENIN tanggal DUA PULUH DUA bulan APRIL Tahun DUA RIBU
TIGA BELAS Jam 19.30 WIB bertempat di Kantor Desa Sumobito telah
diselenggarakan Musyawarah desa tentang Pengajuan Pengunduran diri Bapak
ZAKARIYA Jabatan Kepala Desa Sumobito Kecamatan Sumobito Kabupaten
Jombang. Musyawarah tersebut diikuti Pemerintahan Desa dan Ketua BPD beserta
anggota.(daftar hadir terlampir)
Dari penjelasan dan keterangan diperoleh hasil musyawarah tersebut sebagai
berikut :
1. Menyetujui pengunduran diri Kepala Desa Sumobito yang disebabkan beberapa
hal:
a. Masa Jabatan Kepala Desa sudah mendekati purna
b. Kepala Desa mencalonkan diri sebagai bakal calon anggota DPRD kabupaten
Jombang
2. Menyetujui PJ Kepala Desa Sumobito yaitu :
a. Nama : BUDIANTO
b. Tempat Tgl. Lahir : Jombang, 28 Oktober 1965
c. Jabatan ; Kepala Dusun Ingas pendowo
d. Alamat : Dusun Ingas Pendowo RT. 01 RW. 01 Desa Sumobito
Kecamatan Sumobito – JOMBANG
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya:

Mengetahui Sumobito, 22 April 2013

Ketua BPD Sumobito Kepala Desa Sumobito

H. SUYONO, SE., M.M ZAKARIYA

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN SUMOBITO
JL. BASUKI TAHMAD NO. 3 TLP. 0321495025
SUMOBITO 61483

Sumobito, 13 Mei 2013

Nomor : 100 / / 415.68 / 2013 Kepada
Sifat ; Segera Yth. Sdr. BUPATI JOMBANG
Lampiran : 1 (satu) set di
Hal : Pengajuan Pemberhentian JOMBANG
Kepala Desa Sumobito

Sehubungan dengan pengunduran diri Kepala Desa Sumobito

Kecamatan Sumobito Kabupaten Jombang sebagai persyaratan
pencalonan pada Pemilu Legeslatif Tahun 2014, maka dapatnya
diterbitkan Surat Keputusan Pemberhentian Kepala Desa Sumobito
Kecamatan Sumobito. Sebagai pertimbangan bersama ini kami
sampaikan berkas pengunduran diri sebagaimana dimaksud meliputi ;
1. Surat Pengajuan Pemberhentian Kepala Desa Sumobito
2. Surat Pernyataan pengunduran diri
3. Berita acara Musyawarah Desa
4. Daftar Hadir
Demikian untuk menjadikan maklum.

CAMAT SUMOBITO

M. AGUS DJAUHARI, S.Sos., M.Si

Pembina
NIP. 19690817 199101 1 002

Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala BPMD Kab. Jombang
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH

Hari / Tanggal : SENIN, 15 April 2013

Jam : 19.30 WIB
Tempat : Kantor Desa Sumobito
Acara : 1. Persetujuan Pengunduran diri Kepala Desa
2. Pemilihan PJ kepala Desa

No NAMA JABATAN ALAMAT TANDA

TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.

Sumobito, 22 April 2013

Kepala Desa Sumobito

ZAKARIYA
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN SUMOBITO
DESA SUMOBITO
Jl. Basuki Rahmad 04 Telp. 0321 8815292
E-mail : desa_sumobito@yahoo.co.id Kode Pos 61483

Nomor : 100 / / 415.68.1 / 2013 Kepada

Sifat ; Segera Yth. Sdr. Ketua BPD Desa Sumobito
Lampiran : 1 (satu) di
Hal : Pengajuan Pengunduran Diri SUMOBITO
Kepala Desa Sumobito

Sehubungan dengan telah habisnya masa jabatan Saya Sebagai

Kepala Desa Sumobito Kecamatan Sumobito Kabupaten Jombang,
bersama ini saya ajukan pengunduran diri sebagai kepala desa Sumobito
Kecamatan Sumobito Kabupaten Jombang periode tahun 2007 – 2013.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini Saya sampaikan
ucapan terima kasih.

Sumobito, 15 April 2013

Kepala Desa Sumobito

ZAKARIYA
Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth. Sdr. Camat Sumobito
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN SUMOBITO
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SUMOBITO
Jln. Basuki Rahmad No. 02 Telp. 0321-496727 Kode Pos 61483
SUMOBITO

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SUMOBITO

KECAMATAN SUMOBITO KABUPATEN JOMBANG
NOMOR : 188/ 04 /415.68.13/BPD/2009

TENTANG

PERSETUJUAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA SUMOBITO

DESA SUMOBITO KECAMATAN SUMOBITO
KABUPATEN JOMBANG

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SUMOBITO,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10 dan 11 Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa,
maka dipandang perlu menyetujui pemberhentian Sdr. ZAKARIYA dari
jabatannya sebagai Kepala Desa Sumobito periode tahun 2007 - 2013;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
sebagaiaman telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
4. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Badan
Permusywaratan Desa;
5. Peraturan Bupati Jombang Nomor 10 Tahun 2007 tentang Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten jombang Nomor
6 tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa dan Peratuaran
Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2006 tentang Badan
Permusyawaran Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Bupati Jombang Nomor 52 Tahun 2009.

Memperhatikan : 1. Surat Kepala Desa Sumobito Nomor : 100 / / 415.68.1 / 2013

tanggal 15 April 2013 Perihal Pengajuan Permohonan
Mengundurkan Diri Jabatan Kepala Desa Sumobito;
2. Hasil Musyawarah Badan Permusyawaratan Desa Sumobito
Kecamatan Sumobito tanggal 17 April 2013 tentang persetujuan
Pengunduran Diri sebagai Kepala Desa Sumobito

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menyetujui usulan Pengunduran Diri Kepala Desa Sumobito

Kecamatan Sumobito Kabupaten Jombang.
KEDUA : Menyetujui usulan pencabutan kembali pengelolaan Tanah Kas
Desa seluas 2,965 Ha yang selanjutnya dikelola oleh Pemerintah
Desa Sumobito Kecamatan Sumobito Kabupaten Jombang.
KETIGA : Menyetujui pengangkatan Pejabat Kepala Desa Sumobito yaitu :
Nama : BUDIANTO
T. Tgl Lahir : Jombang, 28 Oktober 1965
Jabatan : Kepala Dusun Ingas Pendowo
Alamat : Dusun Ingas Pendowo RT. 01 RW. 01 Desa
Sumobito Kecamatan Sumobito Kab. Jombang
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sumobito
Pada tanggal : 17 April 2013

Ketua BPD Sumobito

H. SUYONO, SE., MM

Tembusan :
Yth. 1. Sdr. Camat Sumobito
2. Sdr. Kepala Desa Sumobito
3. Arsip