PENGKAJIAN SEBAGAI SALAH SATU TAHAP PENTING DALAM

PROSES KEPERAWATAN

Ade Herawati Sahputri

adehera92@gmail.com

LATAR BELAKANG
Ruang rawat inap adalah tempat rawat inap implementasi, evaluasi keperawatan.
pelayanan kesehatan yang memberikan Pengkajian yang dilakukan perawat masih
fasilitas kesehatan yang terdiri dokter, cenderung pada kebutuhan fisiologis tetapi
perawat, farmasi, ahli gizi dan tenaga non kebutuhan yang lain yaitu psikologis,
medis untuk mendukung kesehatan pasien sosiologis, spiritual belum bisa dilakukan
yang lebih baik. Peran perawat sesui pengkajian secara mendalam.
dengan peraturan perundangan antara lain
Pengkajian yang lengkap dan sistematis
adalah melakukan asuhan keperawatan
sesuai dengan fakta dan kondisi yang ada
individu. Asuhan keperawatan ini sebagian
merupakan hal yang sangat penting dalam
besar dilakukan di Rumah Sakit. Proses
sebuah asuhan keperawatan. Pengkajian
keperawatan terdiri dari pengkajian,
yang tidak akurat akan mengarah pada
diagnosis, perencanaan, implementasi dan
identifikasi kebutuhan klien yang tidak
evaluasi hal ini digunakan perawat untuk
lengkap dan identifikasi diagnosa
memberikan pelayanan kepada pasien di
keperawatan yang tidak tepat. Pengetahuan
ruang rawat inap.
dan keterampilan yang cukup dari seorang
Pasien diruang rawat inap memiliki perawat jelas dibutuhkan untuk
permasalahan secara biologis telah keberhasilan sebuah proses pengkajian.
didignosis sesui dengan kondisinya dan
Perawat perlu membekali diri dengan
terdapat kondisi lain yang dapat
pengetahuan dan ketrampilan yang optimal
berpengaruh karena manusia mahluk
dalam hal melakukan pengkajian
holistik yaitu biologis, psikologis,
keperawatan agar pelaksanaan lebih
sosiologis dan spiritual.Peran perawat
sistematis dalam melakukan analisis dapat
dalam melakukan pengkajian kebutuhan
tergali secara menyeluruh semua
pasien di rumah sakit adalah langkah awal
permasalahan klien. Modalitas pengkajian
dalam menentukan diagnosa, perencanaan,
keperawatan dapat membekali kemampuan
dalam melakukan pengkajian secara terdiri atas modalitas dalam melakukan
sistematis dan rasional. Modalitas anamnesis dan modalitas melakukan
pengkajian keperawatan secara umum pemeriksaan fisik.

METODE metode literasi ini melihat kajian dari

Metode yang digunakan dalam kajian ini berbagai sumber seperti jurnal dan dapat

adalah metode literature review yaitu membandingkan isi dari jurnal dan e-book

metode dengan cara membaca dari tersebut. Jenis referensi yang digunakan

berbagai sumber seperti jurnal online dan adalah terakhir terbit sekitar delapan tahun

e-book serta membandingkan isi dari yang lewat.

jurnal yang dibaca serta menyimpulkan HASIL

dalam bentuk kajian atau laporan. Dalam

Hasil kajian yang didapatkan pada sumber Pengkajian lanjutan (on going assesment)
e-book dan jurnal online tentang peran merupakan dokumentasi ulang yang
perawat dalam melakukan pengkajian digunakan kembali setelah pengkajian
sebagai salah satu tahap penting dalam awal untuk menguatkan dan memperluas
proses keperawatan yaitu perawat data dasar yang diperoleh.Berdasarkan
melakukan pengkajian keperawatan hasil wawancara mendalam tersebut
berdasarkan aspek bio, psiko, sosio, pengkajian yang dilakukan perawat
spiritual dan pengkajian lanjutan utama ruangan penyakit dalam didapat dari IGD
dan pemeriksaan fisik. atau poli kemudian perawat ruangan
menindak lanjuti apa yang telah dikaji dari
Pengkajian terdiri dari beberapa jenis yaitu
awal masuk. Hasil pengkajian yang
pengkajian awal (initial assessment)
dilakukan dari IGD akan dikaji ulang oleh
merupakan pengkajian yang dilakukan
perawat yang bertugas diruang penyakit
ketika pasien masuk rumah sakit atau
dalam
memulai menggukan jasa pelayanan. Pada
tahap yang dijalani pasien, perawat rawat Standar pengkajian harus bersifat
jalan berperan pada tahap pemeriksaan di sistematis, komprehensif, akurat dan
ruang tunggu, ruang dokter, dan kemudian kontinu sehingga mendapatkan data yang
penyerahan setelah keluar dari ruang lengkap dari hasil pengkajian tersebut
dokter. Tiga titik pada tahap yang menjadi dengan demikian hasil pengkajian dapat
saat perawat dalam memberikan asuhan mendukung mengidentifikasi masalah
keperawatan kepada pasien. kesehatan klien dengan baik dan tepat.
Tujuan pengkajian adalah mengidentifikasi
kebutuhan dan respon klien ditegakkan
menjadi diagnosis keperawatan,
menggabungkan dan mengkordinasikan
beberapa sumber data yang dikumpulkan
menjadi satu sehingga masalah kesehatan
klien dapat dianalisis dan diidentifikasi,
menyakinkan informasi dan bertindak
sebagai referensi dalam mengukur
perubahan yang terjadi pada kondisi
kesehatan klien, mengidentifikasi definisi
karakteristik sesui respons dan kondisi
klien yang akan mempengaruhi rencana
dan pemberian intervensi keperawatan,
menyuplai data yang cukup guna
memberikan intervensi keperawatan yang
sesui dengan kebutuhan klien,memberikan
dasar guna penulisan rencana asuhan
keperawatan efektif.

Dalam melakukan pengkajian ada
beberapa hal yang perlu diketahui yaitu
jenis data terbagi menjadi empat, yaitu
data dasar, data focus, data subjektif dan
data objektif. Sumber data pengkajian
terbagi menjadi sumber data primer,
sumber data sekunder, sumber data lainnya
yang didapat dari catatan medis, riwayat
penyakit, konsultasi, hasil pemeriksaan
diagnostic, perawat lain dan kepustakaan.
Teknik pengumpulan data pasien dapat
dilakukan dengan cara anamnesis,
observasi, pemeriksaan fisik, konsultasi,
dan pemeriksaan penunjang.

PEMBAHASAN

Proses keperawatan adalah suatu cara atau ditetapkan bersama. Menurut Craven dan
metode yang sistematis dalam memberikan Hirnle bahwa proses keperawatan
asuhan keperawatan yang dilakukan oleh memiliki enam fase yaitu: pengkajian,
perawat dan bekerjasama dengan pasien diagnosa, tujuan, rencana tindakan,
(induvidu, keluarga, masyarakat) yang implementasi, dan evaluasi.Tujuan umum
bertujuan untuk mengidentifikasi masalah dari proses keperawatan adalah
keperawatan dengan melakukan peningkatan kualitas asuhan keperawatan.
pengkajian, menentukan diagnosa, Adanya proses keperawatan akan
merencanakan tindakan yang akan menciptakan pelayanan asuhan
dilakukan, melaksanakan tindakan serta keperawatan yang berkualitas dengan
mengevaluasi hasil asuhan keperawatan indikator teratasinya semua masalah yang
yang telah diberikan dengan berfokus pada terkait dengan kebutuhan dasar
pasien, berorientasi pada tujuan yang telah manusianya klien.
 1. Pengkajian masalah keperawatan. Segala
penyimpangan yang berupa keluhan
Pengkajian keperawatan adalah tahap awal
hendaknya dapat divalidasi dengan data
dari proses keperawatan dan merupakan
hasil pemeriksaan. Sedangkan untuk
suatu proses yang sistematis dalam
bayi atau klien yang tidak sadar banyak
pengumpulan data dari berbagai sumber
menekannya pada data focus yang
data untuk mengevaluasi dan
berupa hasil pemeriksaan.
mengidentifikasi status kesehatan klien.
c. Data Subjektif
Pengkajian keperawatan merupakan dasar
Data yang merupakan ungkapan
pemikiran dalam memberikan asuhan
keluhan klien secara langsung dari klien
keperawatan sesuai dengan kebutuhan
maupun tidak langsung melalui orang
klien.
lain yang mengetahui keadaan klien
Jenis data pengkajian : secara langsung dan menyampaikan

a. Data Dasar masalah yang terjadi kepada Anda

Data dasar adalah seluruh informasi sebagai perawat berdasarkan keadaan

tentang status kesehatan klien, data yang terjasi pada klien. Untuk

dasar ini meliputi data umum, data mendapatkan data subjektif, dilakukan

demografi, riwayat keperawatan, pola anamnesis, salah satu contoh: ”merasa

fungsi kesehatan dan pemeriksaan. Data pusing”, “mual”, “nyeri dada” dan lain-

dasar yang menunjukkan pola fungsi lain.

kesehatan efektif/optimal merupakan d. Data Objektif

data yang dipakai dasar untuk Data yang diperoleh Anda secara

menegakkan diagnosa keperawatan langsung melalui observasi dan

sejahtera. pemeriksaan pada klien. Data objektif

b. Data Fokus harus dapat diukur dan diobservasi,

Data focus adalah informasi tentang bukan merupakan interpretasi atau

status kesehatan klien yang asumsi dari anda.

menyimpang dari keadaan normal. Data Sumber data pengkajian :

focus dapat berupa ungkapan klien
maupun hasil pemeriksaan langsung
Anda sebagai seorang perawat. Data ini
yang nantinya mendapat porsi lebih
banyak menjadi dasar
a. Sumber data primer
Klien adalah sebagai sumber utama data
(primer) dan Anda dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai
timbulnya
masalah kesehatan klien. Apabila klien
 dalam keadaan tidak sadar, mengalami patologis dan untuk menentukan rencana
gangguan bicara, atau pendengaran, tindakan medis.
klien masih bayi atau karena beberapa
3) Konsultasi. Kadang terapis
sebab klien tidak dapat memberikan
memerlukan konsultasi dengan anggota
data subjektif secara langsung, Anda
tim kesehatan spesialis, khususnya dalam
dapat menggunakan data objektif untuk
menentukan diagnosa medis atau dalam
menegakkan diagnosis keperawatan.
merencanakan dan melakukan tindakan
Namun, apabila diperlukan klarifikasi
medis. Informasi tersebut dapat Anda
data subjektif, hendaknya Anda
ambil untuk membantu menegakkan
melakukan anamnesis pada keluarga.
diagnosa.
b. Sumber data sekunder
Sumber data sekunder adalah data yang 4) Hasil pemeriksaan diagnostik. Seperti

diperoleh selain klien, yaitu Orang hasil pemeriksaan laboratorium dan tes

terdekat, orang tua, suami atau istri, diagnostik, dapat Anda gunakan sebagai

anak, teman klien, jika klien mengalami data objektif yang dapat disesuaikan

gangguan keterbatasan dalam dengan masalah kesehatan klien. Hasil

berkomunikasi atau kesadaran yang pemeriksaan diagnostik dapat Anda

menurun, misalnya klien bayi atau gunakan membantu mengevaluasi

anak-anak, atau klien dalam kondisi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

tidak sadar. 5) Perawat lain. Jika klien adalah rujukan

c. Sumber data lainnya dari pelayanan kesehatan lainnya, maka

Anda harus meminta informasi kepada
1) Catatan medis dan anggota tim
teman sejawat Anda yang telah merawat
kesehatan lainnya. Catatan kesehatan
klien sebelumnya. Hal ini untuk
terdahulu dapat Anda gunakan sebagai
kelanjutan tindakan keperawatan yang
sumber informasi yang dapat mendukung
telah diberikan.
rencana tindakan perawatan.
6) Kepustakaan. Untuk mendapatkan
2) Riwayat penyakit. Pemeriksaan fisik
data dasar klien yang komprehensif,
dan catatan perkembangan merupakan
Anda dapat membaca literatur yang
riwayat penyakit dapat Anda peroleh dari
berhubungan dengan masalah klien.
terapis. Informasi yang diperoleh adalah
Memperoleh literatur sangat membantu
hal-hal yang difokuskan pada identifikasi
Anda dalam memberikan asuhan
keperawatan yang benar dan tepat.
Teknik pengumpulan data Tahap kedua pada pengumpulan data
yang Anda lakukan adalah Observasi,
1. Anamnesis
yaitu: pengamatan prilaku dan keadaan
Anamnesis adalah suatu proses tanya klien untuk memperoleh data tentang
jawab atau komunikasi untuk mengajak masalah kesehatan dan keperawatan
klien dan keluarga bertukar fikiran dan klien. Kegiatan observasi, meliputi 2S
perasaan, mencakup keterampilan HFT: Sight yaitu seperti kelainan fisik,
secara verbal dan non verbal, empati perdarahan, terbakar, menangis; Smell
dan rasa kepedulian yg tinggi. Teknik yaitu seperti alkohol, darah, feces,
Verbal, meliputi: pertanyaan medicine, urine;Hearing yaitu seperti
terbuka/tertutup, menggali jawaban dan tekanan darah, batuk, menangis,
memvalidasi respon klien. Sedangkan ekspresi nyeri, heart rate dan ritme.
teknik non Verbal, meliputi:
- Penglihatan
mendegarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan kontak mata. Kemampuan seorang ners untuk
melihat klien merupakan kata kunci.
Unsur- unsur penting yang harus Anda
Apakah klien menunjukkan tanda-tanda
cermati dalam mendengar secara aktif,
distress atau ketidaknyamanan? Apakah
meliputi:
klien bias duduk nyaman di atas kursi
1) Memperhatikan pesan yg roda ataukah klien hanya terbaring di
disampaikan dan hubungannya dengan tempat tidur? Bagaimanakah ukuran
fikiran berat badan dan status nutrisi klien?

2) Mengurangi hambatan-hambatan Apakah klien kelebihan berat badan,

obesitas, berat badan normal atau
3) Posisi duduk anda yang sesuai
kurus?
4) Menghindari interupsi
- Penghidu
5) Mendengarkan secara seksama setiap
Indra yang paling tajam adalah
perkataan klien
penghidu, digunakan juga untuk
6) Memberi kesempatan istirahat melakukanobservasi pada klien. Bau
kepada klien badan atau bau nafas
mengidentifikasikan adanya gangguan
b. Observasi
fungsi tubuh. Sebagai contoh, bau nafas
yang busuk bisa terjadi karena adanya langkah yg Anda perlu diperhatikan
infeksi oral atau infeksi pulmoner. adalah:

- Pendengaran a) Ciptakan lingkungan yg kondusif,

nyaman dan santai
Observasi meliputi kemampuan ners
untuk mendengarkan semua perkataan b) Tangan Anda harus dalam keadaan
klien. Kemampuan klien menyebutkan kering, hangat, kuku pendekc) Semua
siapa namanya, dimana dia berada bagian nyeri dilakukan palpasi yg
sekaran dan menyebutkan wakt yag paling akhir.
relevan dapat digunakan untuk
3) Perkusi, adalah: pemeriksaan yang
menentukan nilai GCS dan kesadaran
dapat Anda lakukan dengan mengetuk,
klien. Anggota keluarga klien dapat
dengan tujuan untuk membandingkan
dimintai klarifikasi data yang diberikan
kiri-kanan pada setiap daerah
klien.
permukaan tubuh dengan menghasilkan
- Sentuhan suara. Perkusi bertujuan untuk:
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk
Sentuhan digunakan ketika menyambut
dan koHipersonor/timpani.
klien ( dengan bersalaman), untuk
melengkapi komunikasi nonverbal dan 4) Auskultasi, Auskultasi, adalah
meraba suhu badan serta kelembaban merupakan pemeriksaan yang dapat
kulit klien. Anda lakukandengan mendengarkan
suara yg dihasilkan oleh tubuh dengan
c. Pemeriksaan Fisik
menggunakan stetoskop.
Pemeriksaan fisik yang Anda lakukan
d. Konsultasi dengan tenaga ahli atau
dengan menggunakan metode atau
spesialis sesuai dengan masalah
teknik P.E. (Physical Examination)
kesehatan yang ditemukan. Hasil
yang terdiri dari :
konsultasi dapat digunakan sebagai data
1) Inspeksi, yaitu: teknik yang dapat pendukung dan validasi data.
Anda lakukan dengan proses observasi
e. Pemeriksaan penunjang. Misalnya,
yang dilaksanakan secara sistematik.
pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan
2) Palpasi, yaitu: suatu teknik yang pemeriksaan lain sesuai dengan kondisi
dapat Anda lakukan dengan klien.
menggunakan indera peraba. Langkah-
 Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.

Dinarti dan Yuli Mulyanti. 2017.

PENUTUP Dokumen Keperawatan. Jakarta :

Dalam hal ini dapat disimpulkan Kementerian Kesehatan Republik

pengkajian tahap awal dilakukan ketika Indonesia.

pasien masuk rumah sakit atau memulai Fatie, Marselius. 2018. HUBUNGAN
menggunakan jasa pelayanan, sedangkan TINGKAT PENDIDIKAN
pengkajian lanjutan (on going assesment) PERAWAT DENGAN
merupakan dokumentasi ulang yang PENERAPAN KOMPETENSI
digunakan kembali setelah pengkajian PENDOKUMENTASIAN PROSES
awal untuk menguatkan dan memperluas KEPERAWATAN. JURNAL
data. Data – data yang harus diperoleh KEPEERAWATAN TROPIS
ketika melakukan pengkajian pada pasien, PAPUA. 1(1). 23-24
adalah seperti : data dasar, data focus, data
Kartikasari dkk. 2020. PENGARUH
subjektif, data objektif. Teknik
PELATIHAN PENGKAJIAN
pengumpulan data yang dapat dilakukan
KOMPREHENSIF TERHADAP
perawat dengan cara melakukan
PENGETAHUAN DAN
anamnesis, observasi, pemeriksaan fisik ,
KETERAMPILAN PERAWAT
konsultasi, dan pemeriksaan penunjang.
MENGKAJI KEBUTUHAN KLIEN
Sumber data pengkajian terbagi menjadi
DI PUSKESMAS. Jurnal
sumber data primer, sumber data sekunder,
Keperawatan Suaka Insan. 5 (1).
sumber data lainnya yang didapat dari
catatan medis, riwayat penyakit, Kholifah, Siti Nur dan NS. Wahyu
konsultasi, hasil pemeriksaan diagnostic, Widagdo. 2016. Keperawatan
perawat lain dan kepustakaan. Keluarga dan Komunitas. Jakarta :
Kementerian Kesehatan Republik
DAFTAR PUSTAKA
Indonesia
Budiono. 2016 . Konsep Dasar
Rahmah. 2013. Modul Blok Nursing
Keperawatan. Jakarta :
Process. Yogyakarta : PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN
 FAKULTAS KEDOKTERAN Yeni, Fitra. 2014. Pengaruh Pelatihan
DAN ILMU KESEHATAN Proses Keperawatan terhadap
UNIVERSITAS Dokumentasi Asuhan Keperawatan
MUHAMMADIYAH di Puskesmas Kabupaten Agam
YOGYAKARTA Propinsi Sumatera Barat. NERS
JURNAL KEPERAWATAN. 10
Simamora, R. H. (2019). Development of
(1).
Guidelines for Applying
appropriate Patient Identification to Yudiernawati, Anti. 2015. Pengaruh
Achieve Patient Safety Goal Strategi Pembelajaran dan Gaya
INC2019 12th International Kognitif terhadap Prestasi Belajar
Nursing Conference. 2019.10 455 - Aplikasi Proses Keperawatan pada
455 (1 pages) UCI(KEPA) : I410- Pembelajaran Klinik Keperawatan.
ECN-0101-2019-512-001224337 Jurnal Pendidikan Humaniora. 3
(1). 35-36
Simamora. R. H. (2008) The correlation of
ward chief’s giving direction and Zendrato, Meylona Verawaty dkk. 2017.
command and the performance of OPTIMALISASI PENGELOLAAN
on-duty nurses at Jember dr. ASUHAN KEPERAWATAN DI
Subandi general hospital inpatient INSTALASI RAWAT JALAN
wards. jurnal Administrasi dan RUMAH SAKIT X. JPPNI. 2(2).
Kebijakan Kesehatan, 87- 88
(https://fkm.unair.ac.id/jurnal-
administr)

Syahbana, Ali dkk. 2019. Peran Perawat

dalam Melakukan Pengkajian
Kebutuhan Pasien Berdasarkan
Aspek Biologis, Psikologis,
Sosiologis, Spiritual di Ruang
Rawat Inap. Profesional Health
Journal. 1 (1). 21 – 22

KEPERAWATAN DI INSTALASI RAWAT

JALAN RUMAH SAKIT X. JPPNI.
2(2). 87-88