MAKALAH

PROSES KEPERAWATAN
 Dosen Pembimbing : Dwi Indarti, S.Kep., Ns., M.Kes.

Disusun oleh:

Nama: Winda Amelia Rosida

NIM  : 2020011394
Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan
Semester II

PRODI D III KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN ASIH HUSADA
SEMARANG
2020/2021
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Tuhan yang telah menolong hamba-Nya menyelesaikan makalah ini
dengan penuh kemudahan. Tanpa pertolongan Dia mungkin penyusun tidak akan sanggup
menyelesaikan dengan baik.
Makalah ini disusun agar pembaca dapat memperluas ilmu tentang PROSES
KEPERAWATAN yang kami sajikan berdasarkan pengamatan dari berbagai sumber.
Makalah ini disusun oleh penyusun dengan berbagai rintangan. Baik itu yang datang dari diri
penyusun maupun yang datang dari luar. Namun dengan penuh kesabaran dan terutama
pertolongan dari Tuhan akhirnya makalah ini dapat terselesaikan. Walaupun makalah ini
mungkin kurang sempurna tapi juga memiliki detail yang cukup jelas bagi pembaca.
Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca.
Walaupun makalah ini memiliki kelebihan dan kekurangan. Penyusun mohon untuk saran dan
kritiknya. Terima kasih.

PENULIS
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan
Bab II Pembahasan
A. Pengkajian Keperawatan
1) Pengumpulan Data
2) Tipe Data
3) Sumber Data
4) Metode Pengumpulan Data
5) Merumuskan Penilaian Keperawatan
6) Dokumentasi Keperawatan
B. Diagnosa Keperawatan
1) Jenis-jenis Diagnosa Keperawatan
2) Komponen Perencanaan Keperawatan
3) Persyaratan Diagnosa Keperawatan
4) Prioritas Diagnosa Keperawatan
5) Perbedaan Diagnosa Keperawatan dan Diagnosa Medis
C. Intervensi Keperawatan
1) Komponen
2) Tipe Instruksi yang digunakan dalam intervensi
D. Implementasi Keperawatan
1) Pengertian
2) Jenis Implementasi
E. Evaluasi Keperawatan
1) Pengertian
2) Tahap evaluasi
3) Metode evaluasi
4) Langkah-langkah evaluasi
5) Hasil evaluasi
6) Beberapa hal yang perlu dipertanyakan dalam evaluasi
F. Dokumentasi Keperawatan
1) Pengertian dokumentasi
2) Manfaat dokumentasi
3) Tujuan dokumentasi
4) Prinsip dokumentasi
Bab III Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
Daftar Pustaka
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama
dimana setiap rumah sakit bertanggung jawab gugat terhadap penerima jasa pelayanan
kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh
nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, waktu
pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat tercapai dengan biaya dapat
dipertanggungjawabkan.
Dengan demikian, semua pemberi pelayanan kesehatan tekan untuk menurunkan biaya
pelayanan namun kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap
menjadi tolak ukur utama percaya pelayanan kesehatan yang diberikan.
Para penerima jasa kesehatan pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-
haknya sehingga keluhan, harapan, laporan dan untuk ke pengadilan sudah menjadi suatu
bagian dari upaya mempertahankan hak mereka sehingga menerima jasa tersebut. Oleh
karena itu industri jasa kesehatan menjadi semakin merasakan bahwa kualitas pelayanan
merupakan upaya kompetentif dalam rangka mempertahankan eksistensi pelayanan tersebut.
Selayaknya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas
pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen
pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya.
Kegiatan pelayanan keperawatan berkualitas telah dimulai sejak seorang perawat
muslim pertama yaitu Siti Rufaida pada jaman Nabi Muhammad GERGAJI selalu berusaha
memberikan pelayanan terbaiknya bagi yang membutuhkan tanpa membedakan apakah
kliennya kaya atau miskin.
Demikian pula Florence Bulbul pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang krimen. Dengan
pelaksanaan perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah
berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan
peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya.
Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan
profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini layanan agar pelayanan keperawatan yang
diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang seorang pria serta dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan klien.
 Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat tercapai jika pelaksanaan asuhan
keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam
memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam
memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, seorang pria, serta
sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan yang berkesinambungan yang terdiri
dari kegiatan pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat untuk melakukan praktik
keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan
menggunakan metode ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung
jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat meningkat.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan
kepada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam membuat
keputusan klinik, serta urusan masalah baik aktual juga potensial dalam mempertahankan
kesehatan.
B. Rumusan Masalah
 Apa itu proses keperawatan ?
 Apa saja tahap-tahap dari proses keperawatan ?
 Bagaimana tahap pengkajian proses keperawatan itu ?
 Bagaimana tahap diagnosa proses keperawatan itu ?
 Bagaimana tahap intervensi proses keperawatan itu ?
 Bagaimana tahap implementasi proses keperawatan itu ?
 Bagaimana tahap evaluasi proses keperawatan itu ?
 Bagaimana tahap pendokumentasian proses keperawatan itu ?
C. Tujuan
 Mengetahui apa itu proses keperawatan
 Mengetahui tahap-tahap proses keperawatan
 Mengetahui tahap pengkajian proses keperawatan
 Mengetahui tahap diagnosa proses keperawatan
 Mengetahui tahap intervensi proses keperawatan
 Mengetahui tahap implementasi proses keperawatan
 Mengetahui tahap evaluasi proses keperawatan
 Mengetahui tahap dokumentasi proses keperawatan
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan
komunikasi data tentang klien.
Adapun tujuan pengkajian adalah:
o Menjelaskan tentang pengumpulan data
o Menjelaskan tentang tipe data
o Menjelaskan tentang sumber-sumber data
o Menjelaskan tentang metode pengumpulan data
o Menjelaskan tentang merumuskan Penilaian Keperawatan
o Menjelaskan tentang mendokumentasi data
1) Pengumpulan Data
Perawat mengumpulkan data yang bersikap deskriptif, singkat dan lengkap. Data
deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga,
pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan.
Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai mengarah
pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa
keperawatan yang dibuat menjadi akurat, tidak lengkap atau tidak sesuai.
2) Tipe Data
Selama pengkajian, perawat mendapatkan dua tipe data, subjektif, dan objektif.
Data Subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka.
Hanya klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi, dan
intensitas nyerinya.
Data objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh
pengumpul data. Pengukuran data objektif didasarkan pada standar yang diterima,
seperti ukuran celcius pada termometer, atau centimeter pada pita pengukur.
3) Sumber-Sumber Data
Data didapatkan dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim perawatan
kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan diagnostik dan
laboratorium, dan literatur medis atau Keperawatan yang berkaitan.
4) Metode Pengumpulan Data
a. Jenis Teknik Wawancara
 Pada situasi darurat mengharuskan dimana perawat mengajukan pertanyaan
fokus yang berkaitan dengan status fisik klien.
b. Riwayat Kesehatan Keperawatan
Riwayat Kesehatan Keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang
tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam
pola kehidupan, riwayat sosial budaya, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta
emosi terhadap penyakit.
c. Pengkajian Fisik
Pengkajian fisik adalah pengumpulan data laboratorium dan diagnostik
mencakup pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan
oleh persepsi klien. Pengkajian fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan
pengukuran lainnya serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan
teknik inpeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
d. Data Diagnostik dan Laboratorium
Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik
dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, bagi perawat untuk menelaah hasil
pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat
kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik.
5) Merumuskan Penilaian Keperawatan
Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumpulkan tentang klien,
menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan
lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien
dalam format diagnosa keperawatan.
6) Dokumentasi Data
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap.
Kelengkapan dalam dokumentasi penting untuk dua alasan.
Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan
informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas sekalipun harus dicatat. Informasi
tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk
perubahan dalam status.
Kedua, pengamatan dan pencatatan dalam status klien adalah tanggung jawab
legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan
mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk
peran perawat profesional.
B. Diagnosa Keperawatan
Pada tahun 1953, istilah diagnosa keperawatan dikenalkan oleh V. Dry dengan
menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan rencana asuhan keperawatan.
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam Carpenito,
1997) Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual atau
resiko.
Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus jelas dan
singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat,
memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan
mencerminkan keadaan kesehatan klien.
1) Jenis Diagnosa Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan adalah struktur atau proses. Struktur diagnosa keperawatan
komponennya tergantung pada tipenya, antara lain:
b. Diagnosa Keperawatan Aktual (Actual Nursing Diagnoses)
Menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan
karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe diagnosa ini mempunyai empat
komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang
berhubungan.
c. Diagnosa Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi ( Risk and High-Risk Nursing
Diagnoses), adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga, dan masyarakat sangat
rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan,
dibanding yang lain pada situasi sama atau hampir sama.
d. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses), adalah tentang
pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan.
Namun banyak perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat
sementara, dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini.
e. Diagnosa Keperawatan Sejahtera (Wellnes Nursing Diagnoses), adalah ketentuan
klinis mengenai individu, keluarga, dan masyarakat dalam transisi dari tingkat
kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik.
f. Diagnosa Keperawatan Sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari
sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak
karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
2) Komponen perencanaan Keperawatan
 a. Problem (masalah), adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan
dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan pada keadaan normal
yang seharusnya tidak terjadi.
b. Etiologi (penyebab), adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya problem
(masalah).
c. Sign/Symtom (tanda/gejala), adalah ciri, tanda, atau gejala relevan yang muncul
sebagai akibat adanya masalah.
3) Persyaratan Perencanaan Keperawatan
o Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap situasi atau
keadaan kesehatan yang sedang dihadapi.
o Spesifik dan akurat.
o Merupakan pernyataan dari: P (Problem)+ E (Etiologi)+ S (Sign/Symtom) atau P
(Problem)+ E (Etiologi).
o Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan.
o Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.
4) Prioritas Diagnosa Keperawatan
a. Berdasarkan tingkat kegawatan:
o Keadaan yang mengancam kehidupan
o Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan
o Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan
b. Berdasarkan Kebutuhan Maslow:
o Kebutuhan fisiologis
o Kebutuhan keamanan dan keselamatan
o Kebutuhan mencintai dan dicintai
o Kebutuhan harga diri
o Kebutuhan aktualisasi diri
c. Berdasarkan sumber atau sarana yang tersedia
5) Perbedaan Diagnosa Keperawatan dan Diagnosa Medis
a. Diagnosa Keperawatan:
o Berfokus pada respon atau reaksi klien terhadap penyakitnya
o Berorientasi pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual
o Berubah sesuai dengan kebutuhan respon klien
 o Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan
keperawatan atau evaluasi
b. Diagnosa Medis:
o Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit
o Berorientasi kepada keadaan patologis
o Cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh
o Mengarah kepada tindakan medik yang sebagian besar dikolaborasikan kepada
perawat
C. Intervensi Keperawatan
1) Komponen
a. Menentukan Prioritas Diagnosa Keperawatan
 Berdasarkan tingkat kegawatan:
o Prioritas Tinggi, keadaan yang mengancam jiwa
o Prioritas Sedang, keadaan yang mengancam kesehatan
o Prioritas Rendah, sesuatu yang meningkat dari kebutuhan perkembangan
normal, atau sedikit memerlukan pertolongan perawat.
 Dapat memakai teori Maslow.
b. Menentukan Tujuan dan Hasil Yang Diharapkan
 Syarat tujuan = dapat diobservasi
 Komponen tujuan = subjek, kata kerja yang dapat diukur, hasil, kriteria, target
waktu
 Beberapa literatur membedakan antara Tujuan dan Kriteria Hasil (Outcome).
o Tujuan merupakan hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnosa
keperawatan.
o Kriteria hasil (Outcome) merupakan standar evaluasi yang merupakan
gambaran tentang faktor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan
telah tercapai/tidak (lebih spesifik).
c. Menentukan Rencana Tindakan
Persyaratan dalam penulisan intervensi:
 Tanggal
 Kata kerja yang dapat diukur, dilihat, didengar, dan dirasakan
 Hasil
 Subjek
  Target tanggal
 Nama dan tanda tangan perawat
2) Tipe Instruksi yang Digunakan dalam Intervensi Keperawatan
a. Instruksi Diagnostik, mengkaji kemajuan klien kearah pencapaian kriteria hasil
dengan pemantauan aktivitas klien secara langsung.
b. Instruksi Terapeutik, menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung
mengurangi, memperbaiki, mecegah eksaserbasi masalah.
c. Instruksi Penyuluhan, meningkatkan perawatan diri klien dengan membantu individu
memperoleh tingkah laku baru yang mempermudah resolusi masalah klien.
d. Instruksi Rujukan, menekankan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam
perawatan klien dalam anggota perawatan kesehatan.
D. Implementasi Keperawatan
1) Pengertian
Implementasi Keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
Dalam implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan,
antara lain:
a. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
b. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya,
hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan
intervensi.
c. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya
peningkatan kesehatan.
e. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannya.
f. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada
klien.
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah
sebagai berikut:
a. Berdasarkan respon klien
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
profesional, hukum dan kode etik keperawatan.
 c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
d. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
e. Mengerti dengan jelas pesan-pesan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (self care).
g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
h. Memberikan pendidikan, dukungan, dan bantuan.
i. Bersifat holistik.
j. Kerja sama dengan profesi lain.
k. Melakukan dokumentasi.
2) Jenis Implementasi
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive implementations, meliputi pelajaran/pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien
dengan komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,
mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dll.
b. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal,
pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi
klien, role model, dll.
c. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien,
mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri,
kolaborasi, dan rujukan, dll.
E. Evaluasi
1) Pengertian
Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang
kesehatan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangakaian proses keperawatan
yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai
atau perlu pendekatan lainnya.
Evaluasi terbagi menjadi tiga:
 a. Evaluasi Struktur, difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling
tempat pelayanan keperawatan diberikan.
b. Evaluasi Proses, berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam
memberikan pelayanan keperawatan sesuai wewenang.
c. Evaluasi Hasil, berfokus pada respon dan fungsi klien.
2) Tahap Evaluasi
a. Evaluasi berjalan (sumatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan
perkembangan dengan berorientasi kepada masalah keluarga.
b. Evaluasi akhir
Dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan dicapai.
3) Metode Evaluasi
 Observasi langsung
 Wawancara
 Memeriksa laporan
 Latihan stimulasi
4) Mengukur pencapaian tujuan keluarga
 Kognitif (pengetahuan)
 Afektif (status emosional)
 Psikomotorik
5) Penentuan keputusan pada tahap evaluasi
Ada tiga kemungkinan antara lain:
a. Keluarga telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan, sehingga rencana
mungkin dihentikan.
b. Keluarga masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan, sehingga perlu
penambahan waktu.
c. Keluarga tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan.
6) Langkah-Langkah Evaluasi
 Menentukan kriteria, standar, dan pertanyaan evaluasi.
 Mengumpulkan data baru tentang klien.
 Menafsirkan data baru.
 Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku.
 Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.
 Melaksanakan tindakan sesuai berdasarkan kesimpulan.
 7) Alasan pentingnya penilaian
 Menghentikan tindakan/kegiatan yang tidak berguna
 Untuk menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan
 Sebagai bukti hasil dari tindakan perawatan
 Untuk pengembangan dan penyempurnaan praktik keperawatan
8) Beberapa hal yang perlu dipertanyakan dalam evaluasi
 Kecukupan informasi
 Relevansi faktor-faktor yang berkaitan
 Prioritas masalah yang disusun
 Kesesuaian rencana dengan masalah
 Pertimbangan faktor-faktor yang unik
 Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi
 Logika hasil yang diharapkan
 Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukan
F. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi yaitu setiap penglihatan atau bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video
klip, kaset, dll, yang telah dilakukan dan dapat dikumpulkan atau dipakai kembali (thyredot)
atau semua data otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien
(Infurmes Vincent).
Tahap dokumentasi keperawatan merupakan proses keperawatan yang meliputi:
 Metode pemecahan masalah secara sistematis yang diterapkan dalam askep.
 Identifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.
1) Manfaat dokumentasi Keperawatan
 Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu
 Mempermudah komunikasi
 Memberi fleksibilitas dalam memberi askep
 Mendorong partisipasi klien
 Memberi kepuasan kepada perawat
 Tersedia metode yang terorganisir dalam askep
2) Tujuan dokumentasi Keperawatan
 Sebagai sarana dokumentasi
 Dokumen legal
  Sarana penelitian
 Sebagai statistik
 Pendidikan
 Audit/Pemeriksaan
3) Prinsip dokumentasi Keperawatan
 Penulisan terhadap hal-hal pokok terhadap komunikasi
 Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi
 Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi
 Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya
 Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah
proses keperawatan
 Memerlukan format setiap langkah keperawatan
 Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh
 Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada
 BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terorganisir dengan menggunakan
metode yang sistematis dalam memberikan asuhan keperawatan kepada individu, kelompok,
keluarga, dan masyarakat terhadap masalah kesehatan yang dialami.
Proses keperawatan dibagi menjadi lima tahap, yaitu: pengkajian, diagnosa, intervensi,
implementasi, evaluasi, dan dokumentasi. Tahap-tahap proses keperawatan saling berkaitan
dan tidak dapat dipisahkan satu sama lain.
B. Saran
Perawat harus memiliki kemampuan profesional dalam melaksanakan pengkajian,
karena pengkajian data merupakan dasar utama dari pelaksanaan proses keperawatan.
Pengkajian keperawatan harus dilakukan secara sistematis untuk memperoleh data
yang akurat.
1. Dalam menentukan diagnosa harus disesuaikan dengan kebutuhan klien.
2. Data yang diperoleh harus akurat dan bukan kesimpulan dari perawat.
3. Perawat tidak boleh langsung membuat keputusan tentang kondisi klien.
 DAFTAR PUSTAKA

Anas. (2010, July 20). Standar Asuhan Keperawatan.

Retrieved from Berbagai Pengetahuan dan Informasi:
http://anasmuiliquelya.blogspot.com/2010/07/standar-asuhan-keperawatan.html .
(accessed March 06, 2021)

Indonesian Web Nurses Team. (2011, November 8).

Proses Keperawatan Review dari Pengkajian s.d. Evaluasi. Retrieved from
wordpress: https://idwebnurse.wordpress.com/2011/11/08/proses-keperawatan-
review-dari-pengkajian-s-d-evalusi/ .(accessed March 06, 2021)

Kesmas. (2013, January 23). Aplikasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan.

Retrieved from public Health: http://www.Indonesian-publichealth.com/aplikasi-
dokumentasi-keperawatan/ .(accessed March 06, 2021)

Wantika, R. (2015, September 26).

Proses Keperawatan. Retrieved from WordPress:
https://ruryuswantika.wordpress.com/ .(accessed March 06, 2021)