Tool Komunikasi Gordon Assessment

1 Menanyakan pengetahuan pasien mengenai 10
penyakitnya
2 Menanyakan upaya yang dilakukan sebelum 10
dibawa ke rumah sakit
3 Menanyakan upaya yang dilakukan di rumah 10
sakit dalam menghadapi penyakitnya
4 Menanyakan harapan terhadap penyakitnya 10
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 5
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 5
3 Berpamitan 5
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 5
2 Gestur 5
3 Merepon pernyataan dan sikap 5
4 Bahasa mudah dipahami 5
TOTAL 100
NAMA MAHASISWA
“AKADEMI KESEHATAN “ASIH HUSADA“
SK. MENDIKNAS RI NO. : 75/E/O/2011
PROGRAM STUDI : D III KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI : D III KEBIDANAN
Jl.. Mucharom No.01 Tegalkangkung Semarang 50273 Telp./Fax. (024) 6723907/6724538

Website : www.asihhusada.ac.id, - E-mail : asihhusada@yahoo.co.id,
Tanggal : _________
Observer : _________
Tandatangan :___________
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN MANAJEMEN STRES

NOMOR DADA
NO ASPEK YANG DINILAI BBT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 4
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan pasien 4
B FASE KERJA
1 Menanyakan stresor yang dihadapi pasien saat ini 10
2 Menanyakan apa yang telah dilakukan pasien dalam 10
menghadapi stresor yang ada
3 Menanyakan apa yang akan dilakukan pasien untuk 10
menghadapi stresor yang ada
4 Menanyakan apakah stres yang dihadapi menimbulkan 10
perubahan pada dirinya, orang lain dan lingkungan
5 Menanyakan apakah pasien menggunakan obat 10
penenang atau alkohol untuk menenagkan diri
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 4
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 5
2 Gestur 5
3 Merespon pernyataan dan sikap 5
TOTAL 100
NAMA MAHASISWA
Contoh Kasus Pemicu
Seorang laki-laki usia 50 tahun,dirawat ddi bangsal penyakit dalam dengan Ca Hepar,kondisi pasien saat ini tampak cemas
Tugas
Lakukan Pengkajian pola mekanisme koping pada pasien tersebut
22 23 24 25 26 27

Tanggal : _________
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN POLA PERSEPSI DIRI DAN KONSEP DIRI

NOMOR DADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
1 Menanyakan apa yang dirasakan pasien saat ini 10
mengenai penyakitnya (gambaran diri)
2 Menanyakan pasien tentang keinginan yang dilakukan 10
dalam menghadapi penyakitnya (ideal diri)
3 Menanyakan upaya apa yang sudah dilakukan (Harga d 10
4 Menanyakan tentang apa yang bisa dilakukan dengan 10
kondisi penyakitnya saat ini (peran diri)
5 Menanyakan tentang harapan terhadap 10
penyakitnya (identitas diri)
6 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya 10
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 5
2 Gestur 5
TOTAL 100
NAMA MAHASISWA
Contoh Kasus Pemicu
seorang perempuan usia 45 tahun dengan diagnosa medis lepra, kondisi pasien saat ini terdapat banyak luka disekitar tubuhnya
Tugas :
Lakukan pengkajian pola konsep diri pasien tersebut
23 24 25 26 27

Tanggal : _________
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN AKTIVITAS DAN LATIHAN

NOMOR DADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
A FASE ORIENTASI
3 Menjelaskan tujuan pengkajian 2
4 Menjelaskan langkah pengkajian 2
B FASE KERJA
1 menanyakan tentang aktivitas makan(bergantung penuh, 6
membutuhkan bantuan org lain dan alat, membutuhkan
bantuan org lain, mandiri dengan bantuan alat, mandiri
sepenuhnya)
2 menanyakan tentang aktivitas berpakaian(bergantung, 6
sepenuhnya)
3 menanyakan tentang aktivitas toileting(bergantung penuh, 6
sepenuhnya)
4 menanyakan tentang aktivitas mandi(bergantung penuh, 6
sepenuhnya)
5 menanyakan tentang aktivitas berhias(bergantung penuh, 6
sepenuhnya)
6 menanyakan tentang aktivitas membersihkan mulut 6
(bergantung penuh, membutuhkan bantuan org lain dan alat,
membutuhkan bantuan org lain, mandiri dengan bantuan alat,
mandiri sepenuhnya)
7 menanyakan tentang aktivitas ambulsi :miring kanan kiri 6
mandiri sepenuhnya)
8 menanyakan tentang aktivitas ambulasi :berdiri 6
mandiri sepenuhnya)
9 menanyakan tentang aktivitas ambulasi :duduk(bergantung penuh, 6
sepenuhnya)
10 menanyakan tentang aktivitas ambulasi :berjalan(bergantung penuh, 6
sepenuhnya)
11 Melakukan pendokumentasian 3
D FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 4
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik 5
3 Sikap 5
TOTAL 100
NAMA MAHASISWA
NAMA MAHASISWA
Contoh Kasus Pemicu

Seorang perempuan 25 tahun, post operasi SC 8 jam yg lalu, kondisi saat ini masih lemas, belum bisa miring ka/ki, terpasang DC
Tugas :
Lakukan pengkajian pola aktivitas dan kebersihan diri.
contoh komunikasi dalam pengkajian aktivitas

1 Aktivitas makan
apakah ibu sudah makan?
Tadi makan sendiri atau ada yang membantu bu?
Apakah setiap makan, minum ibu selalu dibantu ibu selama dirawat?
Kenapa ibu membutuhkan bantuan?
Sejak kapan dibantu untuk makan dan minum bu?
2 Aktivitas Berpakaian
Ibu maaf,untuk mengganti baju sehari berapa kali?(saat dirawat)
Misal mengganti baju apakah bisa sendiri atau memerlukan
bantuan orang lain bu?
3 aktivitas Toileting
Untuk BAB dan BAK apkah ibu bisa melakukan sendiri atau memerlukan
bantuan orang lain? (keluarga atau perawat)
Sejak kapan dibantu bu?
4 Ativitas mandi
Maaf ibu untuk mandi sehari berpa kali? (sebelum dan selama dirawat)
Biasanya untuk mandi apakah bisa sendiri atau dibantu bu?
Sejak kapan, untuk mandi ibu membutuhkan bantuan orang lain?
(keluarga, perawat)
Apakah setiap mandi selalu dibantu ibu?
5 Ativitas berhias
Ibu selama dirawat yang menyir rambut siapa bu?
Apakah ibu bisa melakukannyasendiri?
Kenapa ibu tidak bisa menyisir rambut sendiri?
sejak kapan ibu mulai membutuhkaan bantuan orang lain?
Apakah menurut ibu berhias itu penting?
6 Ativitas membersihkan mulut
Untuk menggosok gigi apakah bisa sendiri atau dibantu ibu?
Sehari berapa kali bu?
Kenapa harus dibantu bu?
sejak kapan mulai dibantu bu?
7 Ativitas miring ka/ki
Apakah ibu bisa miring?
bisa sendiri atau dibantu bu?
kenapa harus berlatih miring ka/ki?
Kenapa memerlukan bantuan untuk miring ka/ki bu?
8 ativitas duduk
Ibu bisa duduk?
Bisa sendiri atau dibantu bu?
Kenapa harus berlatih duduk bu?
9 Ativitas Berdiri
Apakah ibu bisa berdiri?
Bisa sendiri atau dibantu bu?
10 Aktivitas Berjalan
Apakah ibu bisa berjalan sendiri saat ini?
Bisa sendiri atau dibantu bu?(keluarg, perawat, atau alat)
Kenapa harus berlatih berjlan bu?
NB: komunikasi bisa dikembangkan sendiri sesuai dengan kebutuhan, bersifat

fleksibel, harus luwes, bahasa mudah dimengerti, pertahankan kontak mata,
Berhadapan tanpa penghalang, selalu memberikan reinforcment bila pasien
bisa menjawab dengan benar.

Tanggal : _________
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN POLA NUTRISI DAN METABOLISME

NOMOR DADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
1 Menyiapkan lingkungan aman & nyaman bagi pasien 2
2 Cuci tangan 2
POLA NUTRISI
1 Menanyakan berapa frekuensi makan dalam 1 hari
8
& ada perbedaan antara sebelum sakit & saat sakit
2 Menanyakan berapa banyak jumlah porsi tiap sekali
makan(1/2 atau 1porsi) yang dihabiskan & ada 8
perbedaan antara saat sakit dengan sebelum sakit
3 Menanyakan minum berapa gelas dalam sehari, dan 8
terdapat perbedaan antara sebelum dan saat sakit.
4 Menanyakan jenis minuman yang dikonsumsi perhari
8
8
ketika sakit &sebelum sakit, terdapat perbedaan atau tidak
5 Menanyakan jenis makanan ketika sakit & sebelum
8
sakit terdapat perbedaan atau tidak
Menanyakan makanan selingan yang dikonsumsi/yang 8
6 disukai.
7 Menanyakan ada alergi makanan/ pantangan makanan 8

8 Menanyakan ada keluhan saat makan (mual,muntah
8
dan kesulitan menelan )
9 Menanyakan TB,BB sebelum sakit dan saat sakit (ukur) 6
10 Cuci Tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
2 Gestur 2
TOTAL 100
NAMA MAHASISWA
22 23 24 25 26

Tanggal : _________
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEBUTUHAN ELIMINASI

NOMOR DADA
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
Pelaksanaan Prosedur (Eliminasi Uri)
a. Menanyakan apakah ada keluhan dalam BAK 7
b. Menanyakan sudah BAK pada bangun tidur pagi
hari 7
c. Menanyakan berapa kali BAK dalam 1 hari 7
apakah terdapat perbedaan sebelum dan saat sakit
d. Menanyakan bagaimana pancaran urin saat BAK

7

e. Menanyakan berapa banyak jumlah urin yang
7
dikeluarkan
1 kali BAK apa terdapat perbedaan sebelum & saat
sakit
f. Menanyakan bau & warna urin apakah terdapat
7
perbedaan sebelum dan saat sakit
Pelaksanaan Prosedur (Eliminari Alvi)
a. Menanyakan apakah ada keluhan dalam BAB 7
b. Menanyakan sudah BAB pada bangun tidur pagi
hari 7
c. Menanyakan berapa kali BAB dalam sehari 7
d. Menanyakan konsitensi, warna, dan bau dari feses

7
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 3
2 Gestur 3
TOTAL 100
NAMA MAHASISWA
NAMA MAHASISWA

Tanggal : _________
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR

NOMOR DADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
1 Menanyakan apakah ada masalah dalam kebutuhan 7
2 Menanyakan jumlah jam tidur dalam 24 jam 7
3 Menanyakan jam berapa tidur malam dan jam bang 7
4 Menanyakan waktu terbangun siang hari 7
5 Menanyakan apakah mempunyai pola istirahat terbal 7
siang tidur malam bekerja
6 Menanyakan apakah badan segar/lelah saat bangun 7
7 Apakah sering mimpi atau mimpi buruk saat tidur 7
8 Menanyakan apakah menggunakan obat tidur, music,7
9 Menanyakan bagaimana kondisi lingkungan: penggu 7
bantal, lampu, suara, kebiasaan lain (ritual tidur).
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
1 Ketenangan 4
2 Gestur 4
TOTAL 100
NAMA MAHASISWA
25 26 27

Tanggal : _________
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN NILAI DAN KEPERCAYAAN

NOMOR DADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
1 Menanyakan kepercayaan spiritual pasien (agama) 10
2 Menanyakan bagaimana kebutuhan ibadah 10
selama sakit
3 Menanyakan adakah Kepercayaan spiritual 10
yang berpengaruh terhadap pengambilan
keputusan dan praktek kesehatan
4 Menanyakan adakah Kepercayaan cultural yang 10
berpengaruh dengan kesehatan dan nilai
5 Menanyakan adakah Kepercayaan cultural yang 10
merefleksikan pilihan pada promosi kesehatan
dan pencegahan penyakit
6 Menanyakan kepercayaan mengenai 10
pengobatan alternatif atau dukun
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 5
2 Gestur 5
TOTAL 100
NAMA MAHASISWA
26 27 28 29 30

Tanggal : _________
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN POLA KOGNISI DAN PERSEPSI

NOMOR DADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
1 Menanyakan gambaran kesehatan secara umum & saat ini 5
2 Menanyakan alasan kunjungan ke RS/poliklinik 5
3 Menanyakan harapan tentang penyakitnya 5
4 Menanyakan gambaran terhadap sakit dan penyebabnya 5
5 Menanyakan kepatuhan terhadap pengobatan 5
6 Menanyakan pencegahan tindakan dlm menjaga kesehatan 5
7 Menanyakan penggunaan obat warung dan resep 5
8 Menanyakan penggunaan zat dalam kehidupan sehari- 10
hari dan frekuensi (mis. Rokok, alkohol)
9 Menanyakan alat keamanan di rumah dan faktor resiko 5
timbulnya penyakit
10 Menanyakan gambaran kesehatan keluarga 10
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 5
2 Gestur 5
TOTAL 100
NAMA MAHASISWA
20 21 22 23 24 25 26 27

Tanggal : _________
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEBUTUHAN SEKSUAL DAN REPRODUKSI

NOMOR DADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
WANITA
1 Menanyakan pertama kali menstruasi 10
2 Menanyakan siklus menstruasi 10
3 Menanyakan keluhan selama menstruasi dan upaya 10
yang dilakukan untuk mengatasinya
4 Menanyakan penggunaan alat kontrasepsi (lama, jenis 10
keluhan)
5 Menanyakan fase pre- post dan menopause 10
6 Menanyakan tentang orientasi seksual pasien 10
7 Menanyakan intensitas hubungan seksual 10
8 Menanyakan tentang keluhan selama hubungan seksua 5
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
2 Gestur 2
TOTAL 100
NAMA MAHASISWA
23 24

Tanggal : _________
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN

NOMOR DADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ###
22
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
1 Tinggal bersama keluarga/sendiri. 4
2 Status pekerjaan. 4
3 Gambaran mengenai peran yang berkaitan dengan 4
keluarga, teman-teman dan rekan.
4 Kepuasan/ketidak puasan menjalankan peran 4
5 Efek perubahan peran terhadap status kesehatan 4
6 Efek perubahan peran terhadap hubungan 4
7 Pentingnya keluarga 4
8 Keefektifan hubungan dengan orang terdekat 4
9 Interaksi bersama keluarga 4
10 Struktur dan dukungan keluarga 4
11 Proses pengambilan keputusan dalam keluarga 4
12 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial 4
13 Apakah penyakit dapat menyebabkan perubahan yang 4
sangat besar terhadap pola peran dan hubungan.
14 Masalah dan/keprihatinan dalam keluarga 4
15 Hubungan dengan orang lain 4
16 Merasa kecukupan akan kondisi sosial ekonomi (keuan 4
17 Merasa (terisolasi) oleh tetangga sekitar. 4
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 4
2 Gestur 4
3 Merespon pernyataan dan sikap 4
TOTAL 100
NAMA MAHASISWA

Tanggal : _________
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

NOMOR DADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
1 Menanyakan pengetahuan pasien mengenai 10
penyakitnya
2 Menanyakan upaya yang dilakukan sebelum 10
dibawa ke rumah sakit
3 Menanyakan upaya yang dilakukan di rumah 10
sakit dalam menghadapi penyakitnya
4 Menanyakan harapan terhadap penyakitnya 10
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 5
1 Ketenangan 5
2 Gestur 5
TOTAL 100
NAMA MAHASISWA

Tool Komunikasi Gordon Assessment

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tool Komunikasi Gordon Assessment

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Menanyakan pengetahuan pasien mengenai 10

Jl.. Mucharom No.01 Tegalkangkung Semarang 50273 Telp./Fax. (024) 6723907/6724538

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN MANAJEMEN STRES

Jl.. Mucharom No.01 Tegalkangkung Semarang 50273 Telp./Fax. (024) 6723907/6724538

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN POLA PERSEPSI DIRI DAN KONSEP DIRI

Jl.. Mucharom No.01 Tegalkangkung Semarang 50273 Telp./Fax. (024) 6723907/6724538

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN AKTIVITAS DAN LATIHAN

Contoh Kasus Pemicu

contoh komunikasi dalam pengkajian aktivitas

NB: komunikasi bisa dikembangkan sendiri sesuai dengan kebutuhan, bersifat

Jl.. Mucharom No.01 Tegalkangkung Semarang 50273 Telp./Fax. (024) 6723907/6724538

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN POLA NUTRISI DAN METABOLISME

7 Menanyakan ada alergi makanan/ pantangan makanan 8

Jl.. Mucharom No.01 Tegalkangkung Semarang 50273 Telp./Fax. (024) 6723907/6724538

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEBUTUHAN ELIMINASI

apakah terdapat perbedaan sebelum dan saat sakit

d. Menanyakan bagaimana pancaran urin saat BAK

apakah terdapat perbedaan sebelum dan saat sakit

apakah terdapat perbedaan sebelum dan saat sakit

d. Menanyakan konsitensi, warna, dan bau dari feses

Jl.. Mucharom No.01 Tegalkangkung Semarang 50273 Telp./Fax. (024) 6723907/6724538

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR

Jl.. Mucharom No.01 Tegalkangkung Semarang 50273 Telp./Fax. (024) 6723907/6724538

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN NILAI DAN KEPERCAYAAN

Jl.. Mucharom No.01 Tegalkangkung Semarang 50273 Telp./Fax. (024) 6723907/6724538

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN POLA KOGNISI DAN PERSEPSI

Jl.. Mucharom No.01 Tegalkangkung Semarang 50273 Telp./Fax. (024) 6723907/6724538

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEBUTUHAN SEKSUAL DAN REPRODUKSI

Jl.. Mucharom No.01 Tegalkangkung Semarang 50273 Telp./Fax. (024) 6723907/6724538

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN

Jl.. Mucharom No.01 Tegalkangkung Semarang 50273 Telp./Fax. (024) 6723907/6724538

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Anda mungkin juga menyukai