TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN INSOMNIA

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : NATASYA NUR ESPERANZA

NIM. 20191281

KASUS

Tn. A 57 tahun datang ke RS Respati karena akhir-akhir ini Tn. A mengeluhkan susah untuk
memulai tidur. Tn.A juga mengatakan sering merasakan cemas, karena pekerjaannya yang
menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan.  Istri Tn.A juga mengatakan, Tn.A sering mengigau pada saat tidur. Tn.A juga
mengatakan sering mengalami mimpi buruk, ia juga mengatakan saat bekerja sering merasa
mengantuk, cepat lelah, dan tidak focus dalam bekerja.  Tn.A terlihat pucat, lemas, dan kantung
mata Tn.A terlihat membengkak. Tn.A juga mengatakan nafsu makannya menurun, disaat makan
Tn.A mengeluh cepat kenyang. Berat badan Tn.A juga menurun, yang semulanya 70 kg sekarang
menjadi 65 kg. Saat dilakukan pengkajian :
S : 37,50 C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N   : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama perawat                    :     Donny

Tanggal pengkkajian           :     06 Mei 2012
Jam pengkajian                  :     10.00

1.    Biodata:
   Pasien
Nama                            :     Tn.A
Usia                              :     57 Tahun
Agama                          :     Islam
Pendidikan                   :     S1
Pekerjaan                      :     PNS
Status pernikahan         :     Menikah
Suku                             :     Jawa
Bangsa                          :     Indonesia
Alamat                          :     Yogyakarta
Diagnosa medis              :     Insomnia
Waktu/tgl masuk RS       :     10.00WIB/ 06 Mei 2012

    Penanggung Jawab

Nama                            :     Ibu. A
Usia                              :     56 Tahun
Agama                          :     Islam
Pendidikan                    :     S1
Pekerjaan                      :     PNS
Status pernikahan         :     Menikah
Suku                             :     Jawa
Bangsa                          :     Indonesia
Alamat                          :     Yogyakarta
Hubungan dengn klien  :     Istri

2. Keluhan utama :
           Pasien mengeluh susah untuk memulai tidur.
         
Riwayat kesehatan :
a.   Riwayat penyakit sekarang :
           Tn.A mengeluhkan susah untuk memulai tidur. Tn. A juga mengatakan sering mengigau
pada saat tidur. Ia juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, saat bekerja sering merasa
mengantuk, cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja.

      b.   Riwayat penyakit dahulu :

                  Tn.A mengatakan sebelumnya mempunyai penyakit yang sama dengan sekarang.

 c.   Riwayat penyakit keluarga :

Tn. A mengatakan bahwa dikeluarganya tidaka ada yang mempunyai penyakit yang sama
dengan klien.

GENOGRAM

3.  Pengkajian Kebutuhan dasar klien

a.  Aktifitas dan latihan            :

         Tn.A sebelum sakit bisa melakukan aktifitas seperti biasa tetapi selama sakit Tn.A tidak
bisa melakukan aktifitas seperti biasa diantaranya sering tidak fokus saat bekerja dan sering
merasa mengantuk saat bekerja.

b.  Tidur dan istirahat   :

        Sebelum sakit Tn.A mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur tetapi
ketika Tn.A sakit ia mengatakan sulit untuk memulai tidur dan ketika Tn.A tertidur ia
mengatakan sering mengalami mimpi buruk dan mengiggau.

c.  Kenyamanan dan nyeri

         Tidak terkaji

d.  Nutrisi
               Sebelum sakit frekuensi makan klien 3 kali sehari, berat badan klien sebelum sakit 70 kg tetapi
setelah sakit klien makan 1 kali sehari sehingga berat badan klien menjadi 65 kg.

e.   Cairan Elektrolit dan asam basa

               Sebelum sakit klien minum 8 gelas standar 250 cc perhari, setelah sakit frekuensi minum
pasien tidak berubah.

f.   Oksigenasi
          Sebelum dan sesudah mengalami insomnia, klien tidak mengalami sesak nafas.

g.   Eliminasi fekal/bowel

            Sebelum sakit klien mengatakan BAB 2x sehari, feses berwarna kuning. Setelah sakit klien
mengatakan BAB dua hari sekali, feses berwarna coklat.

h.   Eliminasi urin
         Sebelum sakit klien mempunyai frekuensi berkemih 500cc/hari, selama sakit klien hanya
berkemih 300cc/hari dan urin kuning.

i.   Sensori, persepsi, dan kognitif

               Setelah melakukan pengkajian klien tidak mengalami gangguan pada sensori, presepsi, dan
kognitif.

       j.   Koping-toleransi stres

            Saat stress biasanya bpk.E menghirup udara segar, dan tidak memikirkan hal-hal yang dapat
menimbulkan stress.
 4.    Pemeriksaan Fisik
a.  Keadaan umum
     Keadaan umum pasien saat ini adalah :
S : 37,50 C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N   : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg
b.   Kepala
            Pada saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak terdapat benjolan, bentuk tengkorak simetris,
dengan bagian frontal menghadap kedepan dan bagian pariental menghadap kebelakang, kulit
kepala tidak mengalami peradangan, tumor, maupun bekas luka.
c.    Leher
            Setelah dilakukan inspeksi, palpasi, dan teknik gerakan leher klien dapat melakukan gerakan
leher secara terkoordinasi tanpa gangguan.
d.   Dada, paru, dan jantung
            Pada saat inspeksi klien tidak terlihat sesak nafas, frekuensi pernapasan 26x/menit, pada saat
dilakukan palpasi getaran pada dinding dada kiri dan kanansama. Pada saat dilakukan perkusi
suara paru klien normal yaitu terdengar bunyi resonan.

e.   Abdomen
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik abdomen normal, pada saat inspeksi tidak ada
pembengkakan, dan simetris. Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara bising usus secara
normal, terdengar setiap 10x/menit.

5.    Psiko, sosio, budaya, dan spiritual

a.   Psikologi
      Klien mengatakan takut pingsan ababila sedang melakukan pekerjaan.
b.   Sosial
      Klien berkomunikasi dengan bahasa jawa dan bahasa indonesia, nada biacara klien sopan.
c.   Budaya
Tidak terkaji
 d.   Spiritual
Tidak terkaji

6.   Pemeriksaan penunjang
a.   Terapi medis
            Saat di rumah sakit klien diberikan oksigen dan diberikan cairan infuse serta diajarkan teknik
relaksasi.
 ANALISIS DATA
Nama klien       : Tn. A                                          No Register      : 00001
Umur               : 57 Tahun                                     Diagnosa Medis : Insomnia
Ruang Rawat     : Mawar                                        Alamat             : Yogyakarta
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1.Ds : Tn. A mengeluh susah untuk Ansietas Insomnia
memuali tidur
Ds : Tn. A juga mengatakan sering
merasakan cemas, karena
pekerjaanya yang menumpuk
dan ia khawatir tidak mampu
menyelesaikan pekerjaan
tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan.
Do : Tn. A terlihat pucat, lemas, dan
kantung mata Tn. A terlihat
membengkak.

Ds : Istri Tn. A juga mengatakan Tn.

2. A sering mengigau pada saat Pergeseran tahap Deprivasi tidur
tidur. tidur berkaitan
Ds : Tn. A juga mengatakan sering dengan penuaan
mengalami mimpi buruk, ia
juga mengatakan sering
mengantuk, cepat lelah, dan
tidak fokus dalam bekerja.
Ds :Tn. A juga mengatakan sering
merasakan cemas, karena
pekerjaanya yang menumpuk
dan ia khawatir tidak mampu
menyelesaikan pekerjaann
tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan.

Ds : Tn. A mengatakan nafsu

makanya menurun, disaat
makan Tn. A mengeluh cepat
kenyang. Ketidakseimbangan
3. Faktor psikologis
Do : Berat badan Tn. A juga nutrisi : Kurang
menurun, Yang semula 70 Kg dari kebutuhan
sekarang menjadi 65 Kg. tubuh.
 PERIORITAS DIAGNOSA
1.      Insomnia b.d Ansietas
2.      Deprivasi Tidur b.d. Pergeseran tahap tidur berkaitan dengan penuaan
3.      Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh b.d. Faktor psikologis

INTERVENSI
Nama klien       : Tn. A                                             No Register       : 00001
Umur               : 57 Tahun                                        Diagnosa Medis : Insomnia
Ruang Rawat     : Mawar                                           Alamat              : Yogyakarta

NO Dx Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi Nama/TTD

Hasil
1. Insomnia b.d Setelah dilakukan1)  Intruksi pasien Donny
Ansietas tindakan keperawatan untuk memonitor
selama 3x 24 jam maka pola tidur.
insomnia teratasi2)  Bantu pasien
dengan kriteria hasil : untuk
1.      Jam tidur bertambah mengeliminasi
2.      Pola tidur teratur situasi stress
3.      Kualitas tidur sebelum waktu
meningkat tidur.
4.      Mimpi buruk mulai3)  Monitor pola
hilang tidur pasien dan
5.      Tidak sulit lagi untuk berapa lama
tidur tidur pasien.
4)  Sediakan
pamphlet dengan
informasi
tentang teknik
tidur yang benar.

2. Deprivasi tidur b.d Setelah dilakukan1)  Berikan obat- Donny

pergeseran tahap tindakan keperawatan obat untuk
tidur berkaitan selama 3x 24 jam maka mengurangi
dengan penuaan. Deprivasi tidur teratasi cemas.
dengan criteria hasil : 2)  Observasi
1.      Stress tanda-tanda
berkepanjangan dapat verbal dan
 teratasi. nonverbal dari
2.      Sudah bisa cemas.
berkonsentrasi.
3.      Tingkat kepanikan3)  Intruksi untuk
menurun. menggunakan
4.      Gangguan tidur teknik relaksasi.
teratasi. 4)  Identifikasi
ketika tingkat
kecemasan
berubah.

3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan1)  Kolaborasi Donny

nutrisi: kurang dari tindakan keperawatan dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh selama 3x 24 jam maka dalam
b.d faktor nutrisi dapat tercukupi pemenuhan
psikologis dengan criteria hasil : nutrisi pasien.
1.      Asupan nutrisi2)  Ajarkan pasien
tercukupi. bagaimana
2.      Asupan makanan menjaga
terpenuhi. kebutuhan
3.      Asupan cairan makanan setiap
terpenuhi. hari.
4.      Berat badan3)  Pantau asupan
bertambah. nutrisi dan
kalori.
4)  Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
dan bagaimana
cara
memenuhinya.
IMPLEMENTASI
Nama klien      : Tn. A                                              No Register          : 00001
Umur               : 57 Tahun                                        Diagnosa Medis    : Insomnia
Ruang Rawat     : Mawar                                           Alamat                : Yogyakarta

N TANGGA WAKT IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TT

O L U D
1. 03 03 Desember 2020 : 03 Desember 2020 : Donny
Desember 08.00 14.00
2020 1.      Mengintruksi S : Klien mengatakan
pasien untuk sudah tidak sulit lagi
memonitor pola untuk memulai tidur .
tidur. O : Klien terlihat
S : Klien mengatakan segar.
pola tidurnya sudah A : Tujuan tercapai.
membaik. P :  Intervensi   dihentikan.
O : Klien terlihat
segar.
06  03 Desember 2020 ;
08.30
2.      Membantu pasien
untuk mengeliminasi
situasi stress
sebelum waktu tidur.
S : Klien mengatakan
sudah tidak stress
lagi ketika akan
tidur.
O : Klien terlihat sudah
tidak stress lagi.
06   03 Desember 2020 ;
09.00
3.      Memonitor pola
tidur pasien dan
berapa lam tidur
pasien.
S : Klien mengatakan
intensitas tidurnya
7-8 jam per hari.
 O : Klien terlihat
segar.
03 Desember 2020 ;
09.30
4.      Menyediakan
pamplet dengan
informasi tentang
teknik tidur yang
benar.
S : Klien mengatakan
sudah mengetahui
teknik tidur yang
benar.
O : klien terlihat
segar.
2. 06 Mei 03 Desember 2020 ; 06 Mei 2012 ; 14.00 Donny
2012 09.30 S : Klien mengatakan
1.      Memberikan obat- intensitas tidurnya
obat untuk sudah tercukupi.
mengurangi cemas. O : Klien terlihat segar.
S : Klien mengatakan A : Tujuan tercapai.
dengan meminum P : Intervensi dihentikan.
obat tersebut cemas
berkurang.
O : Klien sudah tidak
terlihat cemas.
03 Desember 2020 ;
10.00
2.      Mengobservasi
tanda-tanda verbal
dan nonverbal dari
cemas.
S : Klien mengatakan
sudah tidak cemas
lagi.
O : kondisi verbal
dan nonverbal klien
sudah terlihat
membaik.
03 Desember 2020 ;
10.30
3.      Mengintruksi
untuk menggunakan
teknik relaksasi.
S : Klien mengatakan ia
sudah rileks.
 O : Klien terlihat
rileks.
03 Desember 2020 ;
11.00
4.      Mengidentifikasi
ketika tingkat
kecemasan berubah.
S : Klien mengatakan
tidak cemas lagi.
O : Klien tampak
tenang.
3. 06 Mei 03 Desember 2020 ; 06 Mei 2012 ; 14.00 Donny
2012 11.30 S : Klien mengatakan
1.      Mengkolaborasika kebutuhan nutrisinya
n dengan ahli gizi sudah terpenuhi.
dalam pemenuhan O : Klien terlihat segar.
nutrisi pasien. A : Tujuan tercapai.
S : Klien mengatakan P : Intervensi dihentikan
gizinya sudah
tercukupi.
O : Klien tampak
segar.
03 Desember 2020 ;
12.00
2.      Mengajarkan
pasien bagaimana
menjaga kebutuhan
makanan setiap hari.
S : Klien mengatakan
kebutuhan
makananya sudah
terpenuhi.
O : Klien tampak
segar.
03 Desember 2020 ;
12.30
3.      Memantau asupan
nutrisi dan kalori.
S : Klien mengatakan
asupan nutrisi dan
kalorinya sudah
tercukupi.
O : Klien tampak
segar.
03 Desember 2020 ;
13.00
4.      Memberikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi
dan bagaimana cara
memenuhinya.
S : Klien mengatakan
sudah mengetahui
tentang nutrisi dan
cara pemenuhanya.
O : klien tampak
segar.