DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

SMK AS-SHIDDIQIN
Terakreditasi B/Nomor : 02.00/113/BAP-SM/SK/X/2015
■Teknik Komputer dan Jaringan dan ■Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran
Izin Operasional No : 421.5/991a/SMK/2009 NSS : 402020712003 – NPSN : 20257291
Jl. Kramat Raya No. 51 Desa Cihaur Kec. Cibeber – Cianjur, Telp. (0263) 2330060
e-mail : smkasshiddiqin72@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :..................................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir :..................................................................................................
3. Jenis Kelamin :..................................................................................................
4. A g a m a :..................................................................................................
5. NISN :..................................................................................................
6. Kelas :..................................................................................................
7. Nama Orang Tua/Wali :..................................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali :..................................................................................................
9. Agama Orang Tua/Wali :..................................................................................................
10. Alamat Orang Tua/Wali :..................................................................................................
...................................................................................................
11. Nomor Telepon Orang Tua/Wali :..................................................................................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah
3. Akan mengharumkan serta membesarkan nama baik sekolah di lingkungan masyarakat baik
tingkat kecamatan, kabupaten hingga tingkat nasional.
4. Sanggup menaati dan mematuhi seluruh peraturan/tata tertib yang berlaku di SMK As-Shiddiqin
5. Akan mengikuti seluruh kegiatan pembelajaran dan mentaati serta melaksanakan seluruh proses
yang berkaitan dengan pembelajaran tersebut.
6. Tidak menggunakan HP/Accessories lainnya di saat KBM berlangsung.
7. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (skorsing)
b. Dikembalikan kepada orang tua/wali saya.
8. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah minimal 1 (satu)
kegiatan selain ekstrakurikuler wajib.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta
diketahui orang tua/wali saya.

Mengetahui/Menyetujui: Cianjur, ………………………..

Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………. ………………………………….