MR. 4E/PENG.

GIZI LANJUT/RI/2015

RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar

Jl. Paccerakang/Pajjaiang No 67. No Telp. 0411
–   512902 Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411)
511011

FORMULIR PENGKAJIAN GIZI LANJUT

IDENTITAS UMUM

Nama : Nomor Rekam Medis:

Tanggal Lahir: Jenis Kelamin :L / P

Diagnosa Medis :
 Antropometri
BeratBadan : kg TB/PB : cm
IMT : kg/m2 L I L A : cm
Tinggi Lutut : cm

1.Pasien Dewasa Skor IMT denganstandar :

a. IMT 20 ( > 30 obese) : Skor0 ( )
b. IMT 18,5 – 20 : Skor 1
c. IMT < 18,5 : Skor2

2.Klasifikasi Status gizi untuk anak standar grafik CDC : ( BB menurut TB )

a. > 90 – 110 % : Skor 0 ( )
b. 70  – 90 % : Skor 1
c. < 70 % : Skor 2

3. Skor Kehilangan berat badan yang tidak direncanakan 3 – 6 terakhir

a. BB hilang< 5 % : Skor 0 ( )
b. BB hilang 5 – 10 % : Skor 1
c. BB hilang> 10 % : Skor 2

4. Skor asupan gizi untuk pasien akut

a. Ada asupan gizi > 5 hari : Skor 0 ( )
b. Tidak ada asupan gizi > 5 hari : Skor 2

5. Klasifikasi LLA untuk orang dewasa :

a. > 85 % : Skor0 ( )
b. 70,1 – 84,9 % : Skor1
c. < 70 % : Skor2

6.Setelah semua dilakukan assessment dituliskan jumlah skor keseluruhan = ........................ .....
a.Berisiko rendah( 0 ) : monitoring setelah 7 hariperawatan
b.Risiko menengah(1 ) : Monitoring asupanselama 3 hari
c.RisikoTinggi (> 2 ) : Bekerjasamadengan TIM Dukungan Gizi

KESAN
 A. Tidak berisiko malnutrisi : Skor 0
B. Berisiko malnutrisi : Skor 1
C. Malnutrisi : Skor 2

Tanggal,..........................
Tanda Tangan

Dietisien/ Ahli Gizi Ruangan