Nama : Stella Yosephine Ribka

NIM : 0408481921005
Periode : 5 Januari – 8 Februari 2021

STATUS UJIAN BEDAH

I. Identifikasi Pasien
● Nama : Tn. MA
● Jenis Kelamin : Laki-laki
● Tanggal lahir : 27 Juli 1985
● Alamat : Jl Kali Kesik , Lubuk linggau
● Agama : Islam
● Pekerjaan : Karyawan Swasta
● No. Rekam Medis : 0001195192
● MRS : Senin, 25 Januari 2021

II. Anamnesis (Autoanamnesis)

● Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas
● Riwayat Perjalanan Penyakit : Penderita mengeluh nyeri perut kanan atas
sejak ± 1 bulan SMRS. penderita merasa nyeri yang semakin memberat
terutama, jika pasien mengkonsumsi makanan yang berlemak. Nyeri terasa
menjalar di punggung kanan penderita , demam (-) 5 tahun yang lalu saat
keluhan di rasakan pertama kali muncul oleh penderita , mual muntah (-), badan
kuning (-), gatal (-), BAB pucat di sangkal, BAK seperti teh tua di sangkal,
Pasien sebelumnya di bawa ke rumah sakit di daerah lubuk linggau dan
dilakukan pemeriksaan USG di informasikan ada Batu Empedu dan kemudian
dirujuk ke IGD RSMH untuk mendapatkan tatalaksana lebih lanjut.

● Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat 5 tahun yang lalu,nyeri perut kanan atas
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal

● Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluhan yang sama dalam keluaga

disangkal

● Riwayat Pengobatan : Mengonsumsi obat omeprazole dan antasida meminum

obat maag
III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80
Nadi : 88 x/m
Laju Pernapasan : 20 x/m
Suhu : 36.5 C
BMI : 29,41
IV.
Keadaan spesifik
Kepala : Normochepali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor
Hidung : Deviasi Septum (-)
Mulut : Pucat (-), Sianosis (-), Stomatitis (-)
Telinga : ottorrhea (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)

Thoraks :
Pulmo :
- Inspeksi : Statis dan Dinamis Simetris
- Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
- Perkusi : Sonor Pada Kedua Lapang Paru
- Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, Rokhi (-/-),wheezing (-/-)
Cor :
- Inspeksi : Ictus Kordis tak terlihat
- Palpasi : Ictus Kordis tak teraba
- Perkusi : Batas Jantung normal
- Auskustasi : Murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : Bising Usus (+)
- Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-), Murphy Sign (-), tidak
teraba massa di perut kanan atas.
- Perkusi : Timpani

Eksteremitas : akral hangat (+/+), pucat (-/-), sianosis (-/-), CRT <2 detik
V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin : 15,5 gr/dL
Eritrosit : 5.330.000/mm3
Leukosit : 9.860/mm3
Hematokrit : 46 %
Trombosit : 298.000/mm3
MCV : 86,5 fL
MCH : 29 pg
MCHC : 34 g/dL
RDW-CV : 13,30 %
Bilirubin indirek : 0,20 mg/dL
Bilirubin direk : 0,10 mg/dL
 Pemeriksaan USG : (di RSMH Palembang , 19/01/21)

VI.
VII. Diagnosis : Cholelithiasis
i. ( Tidak tampak perebaran CBD dan IHBD)

VIII. Tatalaksana
● Pro Cholesistectomy Per Laparoskopi
● IVFD Ringer laktat gtt xx/m
● Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam IV
● Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
● Jaringan di PA Kan

DI LAKUKAN Cholesistectomy per Laparoskopi tanggal 26 Januari 2021 di OK Graha

RSMH Palembang