FORMAT PENGKAJIAN ANAK (USIA 1 BULAN – 18 TAHUN)

Nama : Santi Larasati

Mahasiswa
NIM : SK117030

I. Biodata
A. IdentitasKlien
1. Nama / Inisial : An. N
2. Tempat tgl lahir/usia : Kendal, 5 januari 2019/ 3 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :
6. Alamat : Pagergunung
7. Tgl masuk : 5 Maret 2021 (jam 09.00)
8. Tgl pengkajian : 5 maret 2021
9. Diagnosa medis : Hipertermia

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a (Inisial) : Tn. F
b. U s i a : 26 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Pedagang
e. Suku/A g a m a : Islam
f. Alamat : Pagergunung
2. Ibu
a. N a m a (inisial) : Ny F
b. U s i a : 23 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Suku/Agama : Islam
f. Alamat : Pagergunung
g. Sumber biaya pengobatan:
 C. Identitas Saudara Kandung

No USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

NAMA
1. Fajar Nugroho 26 tahun Ayah Baik
2. Fahmiyatun 23 tahun Ibu Baik
3. Nizam Alfatih 3 tahun Anak Baik
4. Salman Junio 8 bulan Anak Baik

II. RiwayatKesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan An. N badanya demam karena sering hujan-hujanan dan bermain air yang
terggenang di pinggir jalan
Keluhan lain pada saat pengkajian :
Keluarga pasien mengatakan An. N badanya demam karena sering hujan-hujanan dan bermain air yang
terggenang di pinggir jalan. Pasien ingin terus menggaruk dan tidak nyaman karena gatal-gatal pada
bagian sela sela jari kaki dikarenakan bermain air hujan yang menggenang
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di RSI Weleri
b. Riwayat penyakit saat hamil : Tidak Ada
c. Riwayat berat badan selama hamil : 60 kg
d. Riwayat Imunisasi TT :
2. Golongan darah ibu B Golongan darah ayah O Natal
a, Tempat melahirkan : RSI Weleri
b. Jenis persalinan : Section Caesarea
c. Penolong persalinan : Dokter
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : Tidak ada
3. Post natal

a. Kondisi bayi : Sehat

b. APGAR score : 8

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

 1. Genogram

Tn. F Ny.F

An. N

Keterangan :

: Laki –laki : Hubungan perkawinan

: Perempuan : Anak
: Tinggal satu rumah : Meninggal

2. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian

1. BCG Baru lahir 1 kali Demam

2. DPT (I,II,III) 2 bulan, 3 bulan, 4 3 kali Demam

bulan
3. Polio (I,II,III,IV) Pada usia 2 3 kali Demam
bulan, 3 bulan dan 4
bulan, serta pada
usia 4 tahun
4. Campak Usia 9 bulan 1 kali Demam
5. Hepatitis Usia 0, 1, dan 6 3 kali Demam
bulan.
V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 17 kg LK 45 cm
2. Tinggi badan /PB : 80 cm. LLAcm
3. Usia tumbuh gigi : 8 bulan setelah lahir
B. PerkembanganTiaptahap
Usia anak saat

1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 5 bulan
3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri : 1 tahun
5. Berjalan : 1 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 4 bulan
7. Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : mamam a
8. Berpakaian tanpa bantuan : 5 tahun
VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Asi eksklusif

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : -

2. Jumlah pemberian :-

3. Cara pemberian :-

VII. Riwayat Psikososial

a. Tempat tinggal & pengasuh anak : pasien tinggal serumah dengan orang tua
b. Lingkungan tempat tinggal :-
c. Di rumah dekat dengan : ayah dan ibu
d. Tempat bermain : di lingkungan rumah
e. Kegiatan dalam masyarakat yang diikuti : -
f. Hubungan antar anggota keluarga : sebagai anak dan kakak
g. Pengambilan keputusan di keluarga : Ayah
VIII. Riwayat Spiritual

a. Kegiatan ibadah sehari-hari : keluarga pasien mengatakan pasien setiap hari mengaji
bersama temanya di mushola
b. Kegiatan keagamaan di masyarakat :-
 c. Persepsi mengenai penyebab sakit : kleuarga pasien mengatakan pasien demam karena sering main
hujan-hujanan dan bermain air hujan yang menggenang
IX. Reaksi Hospitalisasi

a. Pengalama nkeluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Demam

- Perasaan orang tua saat ini : Khawatir

- Orang tua yang selalu berkunjung ke RS : Ibu

b. Kegiatan anak selama dirawat di RS : menonton film anak anak di youtube

c. Pemahaman dan perasaan anak tentang sakit dan rawat inap:

X. Aktivita ssehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nafsu makan 3x sehari 2x sehari

2. Porsi makan 7 sendok makan 3-4 sendok makan
3. Jenis makanan yang Sayur bayam Sayur bayam
disukai

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih

2. Frekuensi minum 6 gelas sehari 4 gelas sehari
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan Toilet Toilet

2. Frekuensi (waktu) BAB sehari 2x Belum BAB sejak kemarin
BAK sehari 5-6x BAK sehari 4x sehari
3. Konsistensi Kuning jernih Lembek
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit SaatS akit

1. Jam tidur
- Siang Jam 12.00-13.00 Jam 15.00-16.00
- Malam Jam 20.00- 21.00 Jam 19.00-20.00
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur Menonton youtube Menonton youtube
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara mandiri Dibantu
- Frekuensi Sehari 2x Sehari 2x
- Alat mandi Ember dan gayung Washlap, baskom, dan air
hangat
2. Cuci rambut
- Frekuensi Sehari 1x Sehari 1x
- Cara Mandiri Dibantu
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara sebulan 2 kali Sebulan 2x
mandiri Dibantu
4. Gosok gigi
- Frekuensi sehari 3x Tidak gosok gigi
- Cara gosok gigi sendiri

G. Aktifitas / MobilitasFisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bermain dengan teman- Tidur

2. Pengaturan jadwal harian teman
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
 4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Badan terasa lemas

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kegiatan untuk bersenang-senang Bermain dengan teman- Menonton tv dengan

teman keluarganya

I. Cara Meningkatkan Informasi Tentang Penyakit (orang tua atau anak)

Kegiatan untuk menambah informasi mengenai penyakit atau perawatan kesehatan
adalah:

- Nonton TV (√)
- Mendengarkan radio (-)
- Membaca buku/koran/majalah/ leaflet (-)
- Mengakses internet (√)
- Bertanya pada perawat/dokter (√)
J. Nilai budaya dan gaya hidup
- Adakah pantangan makanan sehari-hari : Tidak ada makanan pantangan
- Adakah pantangan makanan saat sakit : tidak dianjurkan minum es
- Adakah pantangan kegiatan saat sakit : Tidak diperbolehkan panas-panasan dan main
hujan-hujanan
- Persepsi tentang sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sakit dikarenakan efek dari
hujan-hujanan dan bermain air hujan yang menggenang
- Bahasa sehari-hari yang digunakan : bahasa jawa

K. Manajamen Mengatasi Masalah Kesehatan

Anak
No Masalah Cara mengatasi yang Teknik yang Kemampuan
diketahui orang tua diajarkan perawat melakukan

1. Peningkatan suhu Kompres hangat di Kompres di daerah Baik

daerah dahi lipatan pada tubuh
2. Pemberian nutrisi

3. Pemberian posisi

4. Personal hygiene
XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : commpos mentis

2. Kesadaran : baik
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : mmHg
b. Denyut nadi :80x / menit
c. Suhu : 38,5o C
d. Pernapasan : 22 x/ menit
e. Nyeri :
P:
Q:
R:
S:
T:
4. Berat Badan : 17 Kg LLA: ...........cm LK..............cm
5. Tinggi Badan/PB : 80 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala:
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : merata
c. Kekuatan rambut : kuat
d. Kebersihan rambut : bersih
e. Luka :-
Palpasi
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tekstur rambut : halus

7. Muka
Inspeksi
a. Kesimetrisan wajah : simetris
b. Bentuk wajah : oval
c. Gerakan abnormal : tidak ada
d. Ekspresi wajah : datar
e. Luka :-
f. Edema :-
Palpasi
Nyeri tekan : tidak
ada Jika ada nyeri:
P:
Q:
 R:
S:
T:
Data lain :

8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidakEdema
tidak Radang
tidak Cekung
b. Sclera : Icterus / putih/kemerahan
c. Kotoran / cairan : ada / tidak
d. Conjungtiva : tidakRadang
Anemis
e. Pupil : - Isokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya: baik
- Warna Pupil: hitam
f. Posisi mata :
Simetris / tidakSimetris : simetris
Strabismus / tidak Strabismus
g. Gerakan bola mata : baik
h. Penutupan palpebra : baik
i. Keadaan bulu mata : bersih
Penglihatan : - tidak kabur
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan
Data lain : Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris
b. Bentuk hidung : normal
c. Keadaan septum : n o r ma l
d. Secret / cairan : ti d a k a d a
Data lain :

9. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : normal
 c. Lubang telinga : Bersih
d. Pemakaian alat bantu :-
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Jika ada:
P:
Q:
R:
S:
T:
Data lain :

10. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : sehat
- Karang gigi / karies : tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi :nomal
c. Lidah: merah muda
d. Bibir :
- Mukosa bibir: Basah
- Bau mulut: tidak berbau
- Bentuk bibir: utuh
- Stomatitis: tidak ada
- Sianosis: tidak ada
Data lain : -

11. Tenggorokan
a. Warna mukosa :-
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada
Data lain :
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak ada kelainan
Pemebesaran JVP : tidak ada kelainan
Luka : tidak ada
Alat bantu napas : tidak ada
Palpasi
 a. Kelenjar thyroid : tidak ada kelainan
b. Kaku kuduk : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak ada kelainan
Data lain :.
13. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan : normal
c. Retraksi dada : normal
d. Penggunaan otot bantu pernapasan :-
e. Edema di area mamae : Tidak ada
Data lain :-
Palpasi
a. Taktil fremitus :-
b. Warna :-
c. Massa / nyeri :-
Jika ada nyeri:
P:
Q:
R:
S:
T:
Auskultasi
a. Suaranafas:Vesikuler
b. Suara tambahan: -
Perkusi: pekak
14. Jantung
Auskultasi
Suara jantung : normal
Palpasi
Ictus cordis : Tidak teraba .
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada.
Data lain :-

15. Abdomen
Inspeksi
a. Bentuk : cembung
b. Umbilicus : Rata
c. Luka : tidak ada
Auskultasi
 Bising usus:..................x/menit
Palpasi
a. Nyeri tekan : tidak ada
Jika ada, nyeri berada dikudran / regio berapa :
P:
Q:
R:
S:
T:
a. Perkusi
Suara: Tympani
16. Genitalia:
Jenis kelamin: Laki- Laki
Kondisi: normal
Jika tidak normal, bagian yang tidak normal :-
17. Anus
Lubang anus : Ada
Kulit disekitar anus : Normal
Data lain :
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Panjang : Normal
- Jika ada kelainan, bagian kelainan:
- Kondisi jari : Normal
- Pergerakan abnormal : tidak ada
- Jika ada, gerakan apa dan bagian mana :
- Kekuatan otot kanan / kiri : Sama
- Jika tidak sama, bagian mana :
- Koordinasi gerak : simetris
b. Sensori
- Nyeri : tidak ada
Jika ada:
P:
Q:
R:
S:
T:
- Rangsang suhu : Normal
- Rasa raba : Normal
- Akral : Hangat
Data lain :-
 Ekstremitas bawah
a. Motorik
Panjang : Normal
Jika ada kelainan, bagian kelainan:
Kondisi jari : Normal
Pergerakan abnormal : tidak ada Jika
ada, gerakan apa dan bagian mana :
Kekuatan otot kanan / kiri : Sama
Jika tidak sama, bagian mana :
Koordinasi gerak : simetris
b. Sensori
- Nyeri : tidak ada
Jika ada:
P:
Q:
R:
S:
T:
- Rangsang suhu : Normal
- Rasa raba : Normal
- Akral : Hangat
Data lain : terdapat luka di sela sela jari kaki
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial

a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu

normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan
normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil:
normal
- Gerakan kelopak mata:
normal
- Pergerakan bola mata:
normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam:
normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori:
normal
 -Refleks cornea:
normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik:
normal
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan:
normal
f. Nervus VIII (Acusticus): fungsi pendengaran:
normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan:
normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan:
normal
i. Nervus XII (Hypoglossus) deviasi lidah:
normal

Data lain:
XI. PemeriksaanRiwayat Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

1. Motorikkasar: ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering berlari lari

2. Motorikhalus: ibu pasien mengatakan pasien sering bermain puzzel

3. Bahasa : bahasa yang digunakan bahasa jawa

4. Personal social : pasien dapat bermain dengan teman sebayanya

XII. Test Diagnostik

A. Laboratorium

B. FotoRotgen/ CT Scan/ MRI/USG/EEG/ECG

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

 ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DS : Keluarga pasien Aktivitas yang berlebihan Hipertermia (00007)
mengatakan pasien demam
DO : pasien tampak lesu
dan tubuh teraba hangat

Suhu = 38,5 o C

DS : Keluarga pasien Kelembapan Kerusakan Integritas kulit

mengatakan pada sela-sela (00046)
jari kaki terdapat luka
gatal-gatal karena pasien
bermain air hujan yang
menggenang
DO : sela –sela jari kaki
pasien tampak gatal-gatal
dan luka
DS : keluarga mengatakan Gatal Hambatan rasa nyaman
pasien tidak nyaman (00214)
karena luka dan gatal pada
sela-sela jari
DO : Pasien tampak tidak
Nyaman dan tidak ingin
berhenti menggaruknya
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Kep. Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Kep. (NIC)
1. Hipertermi b/d Setelah dilakukan tindakan Pengaturan suhu (3900)
Aktivitas yang keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor suhu paling tidak 2
berlebihan diharapkan tubuh pasien dalam jam sesuai
rentang normal 2. Monitor ttv secara berkala
NOC : 3. Berikan pengobatan
Termogulasi (0800) antipiretik sesuai kebutuhan
1. Hipertermia 4. Instruksikan pasien
Dipertahankan pada bagaimana mencegah
skala 1 ditingkatkan ke keluarnya panas dan
skala 4 serangan panas21
2. Sakit kepala 5. Kolaborasi dengan tim
Dipertahankan pada kesehatan lainnya.
skala 2 ditingkatkan
pada skala 4
3. Dehidrasi dipertahankan
pada skala 3 ditingkatkan ke
skala 4
4. Peningkatan suhu kulit
dipertahankan pada skala 2
ditingkatkan ke skala 4
2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan kulit : pengobatan
keperawatan selama 3 x 24 jam
integritas kulit b/d topikal
diharapkan resiko infeksi pasien
kelembapan teratasi, dengan kriteria hasil : 1. Amati kedaan luka gatal-gatal
NOC :
2. Bersihkan dengan sabun
Respon Alergi: Lokal (0705)
antibakteri dengan tepat
1. Rasa gatal setempat (lokal)
3. Ajarkan keluarga pasien
dipertahankan pada 3
memberikan makanan yang
sedang ditingkatkan ke 5
mengandung banyak protein
tidak ada
untuk proses penyembuhan
2. Ruam kulit setempat
luka.
dipertahankan pada 3
 sedang ditingkatkan ke 5 4. Kolaborasi pemberian obat anti
tidak ada inflamasi topikal dan anti biotik
3. Eritema setempat (lokal) untuk daerah yang terkena.
dipertahankan pada 3
sedang ditingkatkan ke 5
tidak ada
Hambatan rasa Setelah dilakukan tindakan Menejemen pruritus 3550 :
keperawatan 2 x 24 jam
nyaman b/d gatal 1. tentukan penyebab dari
diharapakan rasa nyaman pasien
teratasi dengan kriteria hasil : terjadinya pruritus
Status kenyamanan fisik 2. lakukan pemeriksaan fisik
(2010):
1. Kontrol terhadap gejala untuk mengidentifikasi
dipertahankan pada 2 terjadinya kerusakan kulit
tingkatkan pada 4
3. instruksikan pasien untuk
2. Kesejahteraan fisik
dipertahankan pada 2 menggunakan telapak tangan
ditingkatkan pada 4 ketika menggosok area kulit
3. Perawatan pribadi dan
kebersihan dipertahankan yang luas atau cubit kulit
pada 2 ditingkatkan pada dengan lembut menggunakan
4 area diantara ibu jari dan
4. Gatal gatal dipertahankan
pada 1 ditingkatkan pada telunjuk untuk mengurangi
4 rasa gatal
4. berikan krim dan lotion yang
mengandung obat sesuai
dengan kebutuhan

IMPELEMENTASI KEPERAWATAN
Hari : Jum’at
 Tanggal : 05 Maret 2021
No. Diagnosa Kep. Waktu Implementasi Respon hasil TTD
(WIB) Perawat
2. Hipertermi 13.15 O: S: Ns.Santi
Monitor ttv pasien Pasien mengatakan
14.00 N: badanya terasa
Anjurkan kompres hangat pada panas
daerah lipatan O:
E: Pasien tampak
15.00 Anjurkan pasien untuk banyak lemas, pucat dan
minum air putih kulit teraba panas
C:C: S : 38,5oC
Kolaborasi pemberian A:
16.00 antipiretik (paracetamol) Hipertermi teratasi
P:
Pertahankan
intervensi

Hari : Sabtu
Tanggal : 06 Maret 2021
No. Diagnosa Kep. Waktu Implementasi Respon hasil TTD
(WIB) Perawat
1. Kerusakan 07.00 O: S: Ns. Santi
integritas kulit Monitor kondisi luka Pasien
N: mengatakan ada
Bersihkan dengan sabun luka di sela jari
antibakteri dengan tepat kaki.
E: O:
09.00 Ajarkan keluarga pasien Kulit pasien
memberikan makanan yang tampak luka dan
mengandung banyak protein kemerahan .
untuk proses penyembuhan A:
luka Kerusakan kulit
10.00 C: sedikit teratasi
Kolaborasi pemberian obat P:
Pertahankan
anti inflamasi topikal dan anti
intervensi
biotik untuk daerah yang
terkena.
11.00

2. Hambatan rasa 13.00 O: S: Ns.Santi

nyaman Monitor kondisi rasa nyaman S:
pasien Pasien
N: mengatakan gatal
Lakukan pemeriksaan fisik pada sela jari kaki
 untuk mengidentifikasi O:
14.00 kerusakan kulit. Pasien tampak
E: menggaruk sela
instruksikan pasien untuk jari kaki.
menggunakan telapak tangan A:
ketika menggosok area kulit Gatal-gatal pada
yang luas atau cubit kulit sela jari kaki
dengan lembut menggunakan sedikit teratasi
15.00 area diantara ibu jari dan P:
telunjuk untuk mengurangi Pertahankan
rasa gatal intervensi.
C:
berikan krim dan lotion yang
mengandung obat sesuai dengan
kebutuhan
16.00