FORMAT PENGKAJIAN ANAK (USIA 1 BULAN – 18 TAHUN)

Nama Mahasiswa : Intan Nur Chofifah

NIM : SK.117.017

1. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama / Inisial : Nn. R
2. Tempat tgl lahir/usia : Kendal, 31 Mei 2012
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : TK
6. Alamat : Gemuh RT 01 RW 01
7. Tgl masuk : 5 Maret 2021 (jam : 07.00 WIB)
8. Tgl pengkajian : 09.00 WIB
9. Diagnosa medis : Pilek

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. Nama (Inisial) : Tn. R
b. Usia : 35 Tahun
c. Pendidikan : SMK
d. Pekerjaan : Karyawan swasta
e. Suku/Agama : Jawa/ Islam
f. Alamat : Gemuh RT 01 RW 01
2. Ibu
a. Nama (Inisial) : Ny. J
b. Usia : 35 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Suku/Agama : Jawa/ Islam
f. Alamat : Gemuh RT 01 RW 01
g. Sumber biaya pengobatan : BPJS

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status

. Kesehatan
1. Tn. R 35 Tahun Ayah Sehat
2. Ny. J 35 Tahun Ibu Hipotensi
 3. Nn. R 9 Tahun Anak Flu

2. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : Hidung tersumbat
Riwayat Keluhan Utama : Flu dengan batuk berdahak
Keluhan lain pada saat pengkajian : Hidung Tersumbat, Badan Panas, kepala terasa
gatal, batuk
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Genogram

Tn. R Ny.J

Nn. R

Keterangan :

: Laki-laki : Hubungan perkawinan

: Perempuan : Anak
: Tinggal satu rumah : Meninggal
 2. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah Nn. R tidak memiliki riwayat penyakit, tetapi ibu Ny. R memiliki penyakit
hipotensi

3. Riwayat Immunisasi

No Jenis Immunisasi Waktu Reaksi Setelah

. Pemberian Pemberian
1. BCG Usia 3 bulan Lengan lebam, demam
2. DPT (I,II,III) Usia 4 bulan Lengan lebam, demam
3. Polio (I,II,III,IV) Usia 4 bulan Demam
4. Campak Usia 9 bulan Demam
5. Hepatitis Usia 4 bulan Demam

4. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 27 kg LK : 63cm
2. Tinggi badan /PB : 130 cm LLA : 20 cm
3. Usia tumbuh gigi : 8 bulan
B. PerkembanganTiap tahap Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 5 bulan
3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri : 1 tahun
5. Berjalan : 1 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 4 bulan
7. Bicara pertama kali : 1 tahun, dengan menyebutkan :
papa, aem, mama
8. Berpakaian tanpa bantuan : 5 tahun

5. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian
2. Jumlah pemberian
3. Cara pemberian
: diberi asi selama 3 bulan
: karena ASI yang keluar sedikit
: 4 botol/hari
: menggunakan dot

6. Riwayat Psikososial
a. Tempat tinggal & pengasuh anak : tempat tinggal dan tempat pengasuh
anak di lingkungan yang bersih dan jaraknya sangat dekat
b. Lingkungan tempat tinggal : bersih, aman dan nyaman
 c. Di rumah dekat dengan : sungai
d. Tempat bermain : dihalaman depan rumah
e. Kegiatan dalam masyarakat yang diikuti : tidak ada
f. Hubungan antar anggota keluarga : harmonis dan saling terbuka satu sama lain
g. Pengambilan keputusan di keluarga : pengambilan keputusan dilakukan secara
musyawarah

7. Riwayat Spiritual
a. Kegiatan ibadah sehari-hari : menjalankan sholat 5 waktu, mengaji
bersama
b. Kegiatan keagamaan di masyarakat : baik
c. Persepsi mengenai penyebab sakit : penanganan yang dilakukan saat ada
keluarga sakit membelikan obat ke apotik tanpa resep dokter, jika obat habis tidak
ada perubahan keluarga membawa keluarga yang sakit ke fasilitas pelayanan
kesehatan.

8. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalama nkeluarga tentang sakit dan rawat inap
1) Ibu membawa anaknya ke RS karena : flu anak tidak
kunjung sembuh
2) Perasaan orang tua saat ini : sedih ketika anaknya
sakit
3) Orang tua yang selalu berkunjung ke RS : ayah dan ibu Nn. R
b. Kegiatan anak selama dirawat di RS : menonton kartun di
youtube
c. Pemahaman dan perasaan anak tentang sakit dan rawat inap : anak merasa bosan

9. Aktivita sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nafsu Makan Baik Baik
2, Porsi Makan 1 piring per porsi 1 piring per porsi makan
makan
3. Makanan Yang Disukai Ayam goreng, sayur Ayam goreng, sayur
wortel, ikan laut wortel, ikan laut

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis Minuman Susu, air putih, the Susu, air putih, the
 2. Frekuensi Minum 6-12 gelas/ hari 6-12 gelas/ hari
3. Kebutuhan Cairan Terpenuhi Terpenuhi
4. Cara Pemenuhan Minum dengan gelas/ Minum dengan gelas/
cangkir cangkir

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat Pembuangan Kamar mandi/ WC Kamar mandi/ WC
2. Frekuensi (Waktu) BAB : 1 X sehari BAB : 1 X sehari
BAK : 4-5 X sehari BAK : 4-5 X sehari
3. Konsistensi BAB : normal BAB : normal
BAK : normal BAK : normal
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat Pencahar Tidak menggunakan Tidak menggunakan

D. Istirahat tidur Kondisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam Tidur
 Siang 2 jam 2 jam
 Malam 7 jam 7 jam
2. Pola Tidur Teratur Teratur
3. Kebiasaan Sebelum Tidak ada Tidak ada
Tidur
4. Kesulitan Tidur Tidak ada Tidak ada

E. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
 Cara Mandi air hangat Sibin air hangat
 Frekuensi 2x sehari 2x sehari
 Alat Mandi Sabun, shampoo, sikat Sabun, shampoo, sikat
gigi, pasta gigi, gayung, gigi, pasta gigi, gayung,
ember ember
2. Cuci Rambut
 Frekuensi 3x seminggu Tidak menentu
 Keadaan Rambut Berkutu, kering, kulit Berkutu, kering, kulit
kepala ada bekas luka kepala ada bekas luka
karena garukan karena garukan
3. Gunting Kuku
 Frekuensi 1x seminggu 1x seminggu
 Cara Menggunakan alat Menggunakan alat
pemotong kuku pemotong kuku
F. Aktifitas / Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan Sehari-Hari Normal Normal
2. Pengaturan Jadwal Normal Normal
Harian
3. Penggunaan Alat Tidak ada Tidak ada
Bantu Aktifitas
4. Kesulitan Pergerakan Tidak ada Tidak ada
Tubuh

G. Rekreasi Kondisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kegiatan Untuk Bermain dengan teman, Menonton tv
Bersenang-Senang menonton tv, bermain
game

H. Cara Meningkatkan Informasi Tentang Penyakit (orang tua atau anak)

Kegiatan untuk menambah informasi mengenai penyakit atau perawatan kesehatan
adalah:
1. Nonton TV (Ya )
2. Mendengarkan radio (Tidak )
3. Membaca buku/koran/majalah/ leaflet (Tidak )
4. Mengakses internet (Ya )
5. Bertanya pada perawat/dokter (Ya )

I. Nilai budaya dan gaya hidup

1.Adakah pantangan makanan sehari-hari : tidak ada
2.Adakah pantangan makanan saat sakit : tidak ada
3.Adakah pantangan kegiatan saat sakit : tidak ada
4.Persepsi tentang sakit : kondisi tubuh yang tidak baik
5.Bahasa sehari-hari yang digunakan : bahasa jawa

J. Manajamen Mengatasi Masalah Kesehatan Anak

No Masalah Cara Mengatasi Teknik Yang Kemampuan

Yang Diketahui Diajarkan Melakukan
Orang Tua Perawat
1. Peningkatan Langsung diberikan Kompres Kurang
 suhu obat paracetamol sirup hangat
2. Teknik batuk Hanya batuk biasa Dibimbing Kurang
efektif teknik batuk
efektif
3. Personal Mandi, mencuci Mandi, Kurang
hygiene rambut, memotong mencuci
kuku rambut,
memotong
kuku

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sadar penuh
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 100/80 mmHg
b. Denyut nadi : 97 x / menit
c. Suhu : 38℃
d. Pernapasan : 17 x/ menit
e. Nyeri : tidak ada
4. Berat Badan : 27 Kg
5. Tinggi Badan/PB : 130 cm
6. Kepala Inspeksi Keadaan rambut & Hygiene kepala:
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : merata
c. Kekuatan rambut : sedikit mudah rontok
d. Kebersihan rambut : kurang karena tampak ada kutu
e. Luka : ada bekas lecet karena garukan
 Palpasi Benjolan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Tekstur rambut : kasar
7. Muka Inspeksi
a. Kesimetrisan wajah : simetris
b. Bentuk wajah : simetris
c. Gerakan abnormal : tidak ada
d. Ekspresi wajah : normal
e. Luka : tidak ada
f. Edema : tidak ada
 Palpasi Nyeri tekan : tidak ada
 Jika ada nyeri : tidak ada
8. Mata Inspeksi
a. Pelpebra : normal
 b. Sclera : putih
c. Kotoran / cairan : tidak ada
d. Conjungtiva : normal
e. Pupil :
 Isokor
 Myosis
 Refleks pupil terhadap cahaya : mengecil
 Warna Pupil : hitam kecoklatan
 Posisi mata : simetris
g. Gerakan bola mata : normal
h. Penutupan palpebra : normal
i. Keadaan bulu mata : normal
j. Penglihatan : normal
k. Palpasi Tekanan bola mata : normal
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris
b. Bentuk hidung : simetris
c. Keadaan septum : normal
d. Secret / cairan : ada
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : normal
c. Daun telinga : normal
d. Lubang telinga : bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
Palpasi Nyeri tekan : tidak ada
11. Mulut Inspeksi
a. Gigi
 Keadaan gigi : rapi
 Karang gigi / karies : ada
 Gigi berlubang : ada
b. Gusi : normal
c. Lidah : merah muda
d. Bibir :
 Mukosa bibir : basah
 Bau mulut : Mulut berbau
 Bentuk bibir : utuh
 Stomatitis : tidak ada
  Sianosis : tidak ada
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah muda
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada
13. Leher
Inspeksi
 Kelenjar thyroid : tidak ada kelainan
 Pemebesaran JVP : tidak ada kelainan
 Luka : tidak ada
 Alat bantu napas : tidak ada
Palpasi
 Kelenjar thyroid : tidak ada kelainan
 Kaku kuduk : tidak ada
 Kelenjar limfe : tidak ada kelainan
14. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan : normal
c. Retraksi dada : normal
d. Penggunaan otot bantu pernapasan : tidak ada
e. Edema di area mamae : tidak ada
Palpasi
a. Taktil fremitus : normal
b. Warna : normal
c. Massa / nyeri : tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas : Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : ronchi
c. Rales Perkusi : normal
15. Jantung
Auskultasi
Suara jantung : normal
Palpasi
Ictus cordis : tidak teraba
Perkusi Pembesaran jantung : tidak ada.
16. Abdomen Inspeksi
a. Bentuk : datar
b. Umbilicus : rata
c. Luka : tidak ada
 Auskultasi
Bising usus : 9 x/menit
Palpasi
a. Nyeri tekan : tidak ada
Perkusi
Suara : timpani
17. Genitalia
Jenis kelamin : perempuan
Kondisi : normal
18. Anus Lubang anus : ada
19. Ekstremitas Ekstremitas atas
a. Motorik
 Panjang : normal
 Kondisi jari : normal
 Pergerakan abnormal : tidak ada
 Kekuatan otot kanan/ kiri : sama
 Koordinasi gerak : simetris
b. Sensori
 Nyeri : tidak ada
 Rangsang suhu : normal
 Rasa raba : normal
 Akral : hangat
Ekstremitas bawah
a. Motorik
 Panjang : normal
 Kondisi jari : normal
 Pergerakan abnormal : tidak ada
 Kekuatan otot kanan/ kiri : sama
 Koordinasi gerak : simetris
b. Sensori
 Nyeri : tidak ada
 Rangsang suhu : normal
 Rasa raba : normal
 Akral : hangat
 Asuhan Keperawatan

A. Analisa Data

Data Pasien Diagnosa Keperawatan

DS: Defisit perawatan diri berhubungan
 Pasien mengatakan gatal di dengan kurangnya informasi cara
kepala merawat diri (00108)
 Pasien mengalami bau mulut
saat berbicara
DO:
 Pasien tampak menggaruk
kepala
 Di rambut pasien tampak kutu
 Tampak karies gigi, gigi bolong
pada pasien
DS: Kerusakan gigi berhubungan dengan
 Pasien mengalami bau mulut konsumsi makanan manis (00048)
saat berbicara
 Pasien mengatakan suka
makanan manis
DO:
 Tampak karies gigi, gigi bolong
pada pasien
DS: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Pasien mengatakan hidungnya berhubungan dengan mukus berlebihan
tersumbat (00031)
DO:
 Tampak secret di hidung
 Pasien tampak batuk
Pasien tampak terengah-engah
saat bernapas
 RR = 17 x/ menit

DS: Hipertermi berhubungan dengan proses

 Pasien mengatakan badannya penyakit (00007)
panas
DO:
 Pasien tampak lemas
  Suhu : 38℃
 Akral hangat

B. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya informasi cara
merawat diri (00108)
2. Kerusakan gigi berhubungan dengan konsumsi makanan manis (00048)
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan
(00031)
4. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (00007)

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan
(00031)
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (00007)
3. Kerusakan gigi berhubungan dengan konsumsi makanan manis (00048)
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya informasi cara
merawat diri (00108)

D. Intervensi keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

(NOC) Keperawatan
(NIC)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC:
bersihan jalan nafas tindakan keperawatan Manajemen jalan
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam nafas (3140)
mukus berlebihan ketidakefektifan 1. Lakukan fisioterapi
(00031) bersihan jalan nafas dada
pasien teratasi 2. Posisikan pasien
NOC: untuk
Status pernafasan memaksimalkan
(0415) ventilasi
1. Frekuensi 3. Monitor status
pernafasan pernafasan
ditingkatkan pada 4. Ajarkan batuk
skala normal efektif pada pasien
2. Kepatenan jalan dan keluarga
nafas ditingkatkan 5. Kolaborasikan
 pada skala normal pemberian obat
3. Demam melalui nebulizer
ditingkatkan pada
skala normal
4. Batuk
ditingkatkan pada
skala normal

2. Hipertermi Setelah dilakukan NIC:

berhubungan dengan tindakan keperawatan Pengaturan suhu
proses penyakit selama 3 x 24 jam (3900)
(00007) suhu tubuh pasien 1. Monitor suhu paling
dalam rentang normal tidak 2 jam sesui
NOC: kebutuhan
Termogulasi (0800) 2. Monitor TTV secara
1. Hipertermia continue
ditingkatkan pada 3. Berikan pengobatan
skala normal antipiretik sesuai
2. Sakit kepala kebutuhan
dipertahankan 4. Instrusikan pasien
pada skala bagaimana
kadang-kadang mencegah keluarnya
3. Peningkatan suhu panas dan serangan
kulit panas
dipertahankan 5. Ajarkan pada orang
pada sedang tua pasien cara
kompres hangat

3. Kerusakan gigi Setelah dilakukan NIC:

berhubungan dengan tindakan keperawatan Pemeliharaan
konsumsi makanan selama 3 x 24 jam kesehatan mulut
manis (00048) kerusakan gigi pasien (1710)
berkurang 1. Jadwalkan
NOC: pemeriksaan gigi
Kesehatan mulut sesuai kebutuhan
(1100) 2. Lakukan perawatan
1. Kebersihan mulut mulut dan gigi
ditingkatkan pada secara rutin
skala tidak 3. Kurangi makanan
terganggu manis
2. Kebersihan gigi 4. Monitoring gigi
ditingkatkan pada meliputi: warna,
skala tidak kebersihan, dan tidak
terganggu ada karang gigi
3. Mulut berbau 5. Kolaborasikan
ditingkatkan pada pemberian obat anti
skala tidak nyeri jika sakit gigi
 terganggu
4. Karies gigi
ditingkatkan pada
skala tidak ada

4. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan NIC:

berhubungan dengan tindakan keperawatan Perawatan rambut
kurangnya informasi selama 3 x 24 jam dan kulit kepala (1670)
cara merawat diri defisit perawatan diri 1. Cuci dan kondisikan
(00108) pasien teratasi rambut dengan
NOC: shampoo dan
Perawatan diri: kondisioner untuk
kebersihan (0305) rambut dan kulit
1. Mengeramas kepala
rambut 2. Keringkan rambut
ditingkatkan pada setelah kramas
skala tidak 3. Gunakan obat
terganggu tambahan jika ada
2. Menyisir rambut gangguan seperti
ditingkatkan pada kutu
skala tidak 4. Monitor kondisi
terganggu rambut misal dari
3. Menjaga serangan kutu,
kebersihan diri rambut mudah
ditingkatkan pada rontok, kotor
skala tidak 5. Sisir rambut dengan
terganggu sisir yang bergerigi
4. Memperhatikan sesuai kebutuhan
kebersihan rambut
ditingkatkan pada
skala tidak
terganggu

E. Implementasi Keperawatan
Hari : Jum’at
Tanggal : 05 Maret 2021

No Diagnosa Kep. Waktu Implementasi Respon hasil TTD

. (WIB) Perawat
1. Ketidakefektifan 08.00 O: S: Ns.Intan
bersihan jalan Monitoring status Pasien
nafas pernafasan pasien mengatakan
09.00 N: batuk dan dahak
Lakukan fisioterapi sulit keluar
dada pada pasien O:
 10.00 E: Pasien tampak
Ajarkan teknik batuk batuk
batuk efektif A:
11.00 C: Batuk teratasi
Kolaborasikan P:
dengan dokter Pertahankan
tentang pemberian intervensi
obat melalui
nebulizer
2. Hipertermi 13.15 O: S: Ns.Intan
Monitor ttv pasien Pasien
14.00 N: mengatakan
Anjurkan kompres badanya terasa
hangat pada daerah panas
lipatan O:
15.00 E: Pasien tampak
Anjurkan pasien lemas, pucat
untuk banyak dan kulit teraba
minum air putih panas
16.00 C: S : 38oC
kolaborasi A:
pemberian Hipertermi
antipiretik teratasi
(paracetamol) P:
Pertahankan
intervensi

Hari : Sabtu
Tanggal : 06 Maret 2021

No. Diagnosa Kep. Waktu Implementasi Respon hasil TTD

(WIB) Perawat
1. Kerusakan gigi 07.00 O: S: Ns.Intan
Monitoring gigi Pasien
meliputi: warna, mengatakan
kebersihan, dan giginya sakit.
tidak ada karang O:
gigi. Gigi pasien
09.00 N: tampak
Bantu pasien berlubang da
membuat Jadwal nada kerak
pemeriksaan gigi gigi.
sesuai kebutuhan. A:
10.00 E: Kerusakan gigi
Ajarkan cara sedikit teratasi
melakukan P:
 perawatan mulut Pertahankan
dan gigi secara intervensi
rutin.
11.00 C:
Kolaborasikan
pemberian obat
anti nyeri jika
sakit gigi

2. Defisit perawatan 13.00 O: S: Ns.Intan

diri Monitor kondisi Pasien
rambut misal dari mengatakan
serangan kutu, kepalanya
rambut mudah gatal
rontok, kotor. O:
14.00 N: Pasien tampak
Cuci dan menggaruk
kondisikan kepala.
rambut dengan A:
shampoo dan Kebersihan
kondisioner untuk rambut sedikit
rambut dan kulit teratasi.
15.00 kepala. P:
E: Pertahankan
Ajarkan pada intervensi.
pasien dan
keluarga cara
menyisir rambut
dengan sisir yang
16.00 bergerigi sesuai
kebutuhan.
C:
Gunakan obat
tambahan jika ada
gangguan seperti
kutu
Lampiran