KeperawatanMaternitas

ASUHAN KEPERAWATAN
INTRANATAL CARE (INC)

OLEH :

MUSTIKA SARI 14420192139

MASITA NURUL FADHILLAH 14420192177
RISNA 14420192123
RISKA JAMAL 14420192118
EKA NOVYANI 14420192117
NOER MIFTAH MUBARAQ 14420192132

Pembimbing

(Rizqy Iftitah Alam, S.Kep., Ns., M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : YT Tgl Pengkajian : 09November 2019

NIM : 11 3145 201 064 RS/Ruangan :RSIA St. Khadijah.I/INC

DATA UMUM
Inisial klien : Ny. A (22th) Nama Suami : Muh. Ilyas (28th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidika : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa :Makassar
Status : Kawin
Alamat : GriyaPermai Lestari

I. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 156 cm/58kg
BB sebelum hamil : 51kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak Ada
Obat-obatan : Fe, Amoxicilin
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus : Tidak ada
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : BAB : 1x/hari
BAK : 4-5x/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada
Kebiasaan waktu tidur : Tidur Siang : Pukul 13.00-14.00
Tidur Malam : Pukul 21.00-05.00

II. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan : Tidak
Status Obstetri :GI P 0 A 0 H 43 (minggu)
HPHT : 03 Februari2019
Taksiran partus : 10 November 2019
Mengikuti kelas prenatal : Tidak
 Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 5 kali
Masalah kehamilan sekarang : Mual muntah
Rencana KB : KB Suntik
Pelajaran yang diinginkan saat ini : (Warnai)
Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/metode
KB/perawatan perineum/perawatan payudara/lain-lain, jelaskan : Relaksasi dan
pernapasan karena klien mersakan sangat nyeri ketika kontraksi muncul dan kadang
meneran sebelum waktunya.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suamidan Orang Tua

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

KeluhanUtama : Nyerihebat area peruttembuskebelakang
disertaidenganpengeluaran lender campurdarah, klienjugamengatakanbanyak lenderyang
keluardari vagina sejakmasih di rumah.
Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 09 November 2019Pukul 22.00
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 09 November 2019Pukul 10.00
Keadaan kontraksi : Frekeunsi : 2x/10menit,
Durasi : 30-35 detik
Kualitas : Kuat
Denyut jantung janin : Frekuensi : 140x/menit
Kualitas : Kuat
Irama : Teratur
Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil : ±7kg
TTV :TD: 120/80mmHg,N:88x/mnt,S: 36,7oC ,P:
24x/mnt
Kepala dan leher : Normal
Jantung : Kesan normal, Tidak ada bunyi tambahan
Paru-paru : Kesan normal, Tidak ada suara napas tambahan
Payudara : Simetris kiri-kanan, areola hitam, puting
menonjol
Abdomen : Tinggi Fundus Uteri : 34 Cm.Lingkar perut:79
Cm
 LeopoId I : 34 cm
LeopoId II : Punggung Kanan
LeopoId III : Kepala
LeopoId IV : BDP (Bawah dasar panggul)
Ekstremitas : Tidak ada Edema
Refleks : Normal
Pemeriksaan dalam pertama : Pukul 10.30 oleh Bidan
Hasil : Pembukaan serviks 2 cm
Porsio : Lunak/ tipis,
Ketuban :Pecah (09 November 2019sebelum ibu tiba di
IGD Bersalin) ,Warna : Bening
Penurunan Kepala : Hodge I-II
Laboratorium :01 November 2019
 Hb :19.9 gr/dl
 WBC : 12.6 Ul
 RBC : 3.20
 PLT : 7.6

IV. DATA PSIKOSOSIAL

 Penghasilan keluarga setiap bulan : ±800.000/bulan
 Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang
 Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang

LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 09 November 2019 Jam : 10.00
TD: 120/80mmHg,N:88x/mnt,S: 36,7oC ,P: 24x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : TFU 34 cm
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Bawah dasar panggul (BDP)
Hasil pemeriksaan dalam (06.00): Pembukaan Serviks 5 cm
 Porsio : Lunak/ tipis,
Ketuban : Pecah
Penurunan Kepala : Hodge I-II
Pemeriksaan perineum : Perineum menebal, tegang
Dilakukan klisma (ya/tidak): Tidak
Pengeluaran pervaginam : Lendir + Darah
Perdarahan pervaginam : Tidak
Kontraksi uterus : Frekeunsi : 3x/10menit
Durasi : 30-35 detik
Kualitas : Kuat
Denyut Jantung Janin : Frekuensi :142x/menit
Kualitas : Jelas
Status janin : Janin Hidup, Tunggal, Presentasi Kepala
Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : 09 November 2019Pukul 10.00
Tanda dan gejala :Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus belakangdan
terasasepertitertekan di area perineum disertai dengan
pengeluaran lendircampurdarah, ketuban pecah. Ibu tampak
meringis kesakitan , diaphoresis dan memegang area yang sakit,
Lama Kala I : 10 Jam (10.00-20.00)
Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah, tegangdanselalu menanyakan kapan
bayinyalahir dan apakah masih lama
Porsio : Lunak/ tipis,
Ketuban :Pecah (09 November 2019sebelum ibu tiba di IGD Bersalin)
Warna : Bening
TD : 130/80mmHg,N:90x/mnt,S: 36,7oC ,P: 26x/mnt
Kebutuhan khusus klien : Penanganan Nyeri dan Motivasi
Tindakan : Memberikan support pada ibu, memonitor HIS jika nyeri
timbul,mengajarkan Latihan pernapasan, menganjurkan
keluarga untukmassage pinggul, menganjurkan klien untuk
miring, meganjurkaklien untuk makan dan minum yang cukup.
Pengobatan : Amoxcilin 500mg
Observasi kemajuan persalinan :
 Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
09 November
2019 2-3x/10’, 30-35” 130x/menit VT : 2 cm
10.00 2-3x/10’, 30-35”
10.30 2-3x/10’, 30-35” 130x/menit
11.00 2-3x/10’, 30-35”
11.30 2-3x/10’, 30-35” 130x/menit
12.00 2-3x/10’, 30-35”
12.30 2-3x/10’, 30-35” 132x/menit VT : 5 cm
13.00 2-3x/10’, 30-35” 132x/menit
13.30 2-3x/10’, 30-35” 136x/menit
14.00 3-4x/10, 35-40” 136x/menit
14.30 3-4x/10, 35-40” 136x/menit
15.00 3-4x/10, 40-55” 138x/menit
15.30 4-5x/10, 55-65” 138x/menit
16.00 4-5x/10, 55-65” 138x/menit
16.30 4-5x/10, 65-70” 138x/menit VT : 8 cm
17.00 4-5x/10, 65-75” 138x/menit
17.30 4-5x/10, 65-75” 140x/menit
18.00 4-5x/10, 65-75” 140x/menit
18.30 5-5x/10, 80-85” 140x/menit
19.00 5-5x/10, 80-85” 144x/menit VT : 10 cm
19.30

Kala II
Kala II dimulai : 09 November 2019Pukul 20.15
TTV : 130/80mmHg,N:96x/mnt,S: 36,7oC,P: 26x/mnt
Tanda dan gejala : Klien mengatakan perutbagianbawahsemakinsakit dan,
semakinseringdatangnyadisertaidoronganuntukmengedan,
wajahnampakmeringis, uterus teraba membulat, ketegangan
otot meningkat, diaforesis.
Lama kala II : 1 jam 45 menit (20.10-21.55)
Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah, diaforesis dan meringis kesakitan
sambil
 meneran, klien menanyakan apakah bayinya sudah lahir
Kebutuhan khusus klien : Cara meneran yang baik dan benar
Tindakan : Memberikan support agar berkuat
Perineum : Perineum Ruptur Tingkat : Derajat 2
Bonding ibu dan bayi : Baik, bayi diletakkan telungkup di atas dada ibu
TTV bayi : DDJ : 140x/menit, S :36,3oC P :36x/mnt
Pengobatan : Injeksi Oxytoxin/IM
Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 21.55
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR : menit I : 8/10 menit V: 8/10
BB : 2360 gram, PB : 46 cm, Lingkar Kepala : 30 cm
Karakteristik khusus bayi
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : Tidak ada
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Di ikat dan dibungkus dengan kasa steril

Kala III
Mulai jam : 22.00
TTV : TD : 120/70mmHg, N : 82x/mnt S :36,3oC P :24x/mnt
Tanda dan gejala : Klien mengatakan masih nyeri pada perut bagian bawah dan jalan
lahir, masih ada dorongan untuk mengedan. Ada semburan darah dan
tali pusat memanjang
Plasenta lahir jam : 22.30
Cara lahir plasenta : Spontan
Karakteristik plasenta

Diameter : ±15cm
Ketebalan : ±2cm
Panjang tali pusat : ±50cm
Insersio tali pusat : Sentralis
Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : ±200ml
Karakteristik darah : Berwarna merah segar
Keadaan psikososial : Klien tampak lebih tenang
Kebutuhan khusus : Mengembalikan tenaga ibu
Tindakan : Menganjurkan ibu makan dan minum cukup
Pengobatan : Injeksi Oxytocsin 1amp/IMdanlidokain 2 amp/IM

Kala IV
Mulai jam : 22.30
TTV : TD : 120/70mmHg, N : 82x/mnt S :36,3oC P :20x/mnt
Kontraksi uterus : Frekuensi : 2x/10menit
Durasi : 25-30 detik
Kualitas : Lemah
Perdarahan : ±10ml
Karakteristik : Warna merah segar
Tandadangejala : Klienmengeluhlelahdanmerasatidakmempunyaitenaga,
tampaklesudanmembutuhkanistirahat
Tindakan :Hecting Perineum. Periksa fundus tiap 15 menitpada jam
pertamadansetiap 20-30 menitselama jam keduadan Pemeriksaan TD,
Nadi,kandungkemih, danpendarahansetiap 15 menitdan 30 menitpada
jam kedua
 PATHWAY
Etiologi

Proses Persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Kontraksi Uterus Peningkatan Kontraksi Asupan Cairan

miometrium dan kurang
Penurunan bagian mengedan Ibu
Dilatasi Serviks Bagian terendah
bawah Janin Dehidrasi
Optimal anak turun & masuk
Penurunan
Menekan Ujung Presentasi Lengkap Lemas dan Lelah
Perineum menonjol
saraf sensoris dan
dan vulva membuka
simpatis
Laserin jalan lahir Bibir dan mulut
Menekan saraf gelion dan perineum Kering
Medula Spinlis
yang ada
Diuterus/Vagina Laserin arteri dan
Dipersepsikan
Vena setempat
Dikorteks Cerebri Medula spinalis
Perdarahan
Dipersepsikan
dikonteks cerebri

Resiko kekurangan
Nyeri akut
volume Cairan
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengatakan Mual muntah
 Pasien mengatakan nyeri ketika
kontraksi muncul
 Pasien mengatakan nyeri hebat
pada bagian area perut tembus
belakang.
 pasienjuga mengatakan banyak
lenderyang keluar dari vagina sejak
masih di rumah.
 Klien mengeluh nyeri perut bagian
bawah tembus belakang dan terasa
seperti tertekan di area perineum
disertai dengan pengeluaran lendir
campur darah
 Klien mengatakan perut bagian
bawah semakin sakit dan, semakin
sering datangnya disertai dorongan
untuk mengedan.
 Klien mengatakan masih nyeri pada
perut bagian bawah dan jalan lahir,
masih ada dorongan untuk
mengedan. Ada semburan darah
dan tali pusat memanjang.
 Klien mengeluh lelah dan merasa
tidak mempunyai tenaga, tampak
lesu dan membutuhkan istirahat.
 Kontraksi uterus :
Frekeunsi :3x/10menit
Durasi : 30-35 detik
Kualitas : Kuat
 130/80mmHg,N:90x/mnt,S:
36,7oC ,P: 26x/mnt
 130/80 mmHg, N:96x/mnt, S:
36,7oC, P: 26x/mnt
 TD : 120/70mmHg, N : 82x/mnt
S :36,3oC P :24x/mnt
 TTV
:TD :120/80mmHg,
N:82x/mnt,
S: 36,3oC
P: 20x/mnt
 Tinggi Fundus Uteri : 34
Cm.Lingkar perut:79
 Porsio : Lunak/ tipis,
 Ketuban : Pecah
 Penurunan Kepal : Hodge I-II
 Pemeriksaan perineum:
Perineum menebal, tegang
 Pengeluaran pervaginam :
Lendir + Darah
 Pembukaan Serviks 5 cm
 Ibu tampak meringis kesakitan ,
diaphoresis dan memegang area
yang sakit,
 Klien tampak gelisah, tegang
 dan selalu menanyakan kapan
bayinya lahir dan apakah masih
lama
 wajah nampak meringis, uterus
teraba membulat, ketegangan
otot meningkat, diaforesis.
 Klien tampak gelisah, diaforesis
dan meringis kesakitan sambil
meneran, klien menanyakan
apakah bayinya sudah lahir
 Kontraksi uterus :
Frekuensi : 2x/10menit
Durasi :25-30 detik
Kualitas : Lemah
 Perdarahan : ± 200ml
 Perdarahan : ± 10ml
 ANALISA DATA

Kala : I

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS :
 Pasien mengatakan nyeri
ketika kontraksi muncul Kontraksi Uterus Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri
hebat pada bagian area
perut tembus belakang.
DO :
 Ketuban : Pecah
 Penurunan Kepal :
Hodge I-II
 Pengeluaran pervaginam
: Lendir + Darah
 Pembukaan Serviks 5 cm
 Skala nyeri 7
 Kontraksi
uterus:
Frekeunsi :
3x/10menit
Durasi :30-35
detik
Kualitas : Kuat
DS :
 Klien mengeluh nyeri Krisis Situasional Ansietas
perut bagian bawah
tembus belakang dan
terasa seperti tertekan
di area perineum
 disertai dengan
pengeluaran lendir
campur darah
DO :
 Klien tampak gelisah,
tegang dan selalu
menanyakan kapan
bayinya lahir dan
apakah masih lama.
 Ketuban : Pecah
 Ibu tampak meringis
kesakitan , diaphoresis
dan memegang area
yang sakit.
 TD : 130/80mmHg,
N:90x/mnt
S: 36,7oC
P: 26x/mnt

Kala : II

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS :
 Klien mengatakan
perut bagian bawah tekanan mekanik pada bagian Nyeri Akut
semakin sakit dan, presentasi, dilatasi/peregangan
jaringan, kompresi saraf, pola
semakin sering
kontraksi semakin intense
datangnya disertai
dorongan untuk
mengedan.
DO :
 Pemeriksaan
perineum: Perineum
 menebal, tegang
 Klien tampak
merintih kesakitan
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak
mengejan sambil
menahan kesakitan
 Skala nyeri 10
 TTD : 130/80mmHg,
N:96x/mnt,
S:36,7oC,
P: 26x/mnt

Kala : III

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : -
DO :
 Perdarahan: ± 200ml kurangnya masukan oral, Risiko kekurangan Volume
peningkatan kehilangan cairan
 Terdapat laserasi Cairan
secara tidak disadari, laserasi
pada perinium klien
jalan lahir.
 TD : 120/70mmHg,
N : 82x/mnt S :
36,3oC P :24x/mnt
Kala : IV

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS :
 Klien mengeluh lelah dan
merasa tidak mempunyai Kurangnya masukan oral, Risiko kekurangan
tenaga, tampak lesu dan peningkatan kehilangan Volume Cairan
membutuhkan istirahat cairan secara tidak
DO : disadari, kontraksi uterus,
 Perdarahan : ± 10ml laserasi jalan lahir.
 Terdapat jahitan laserasi
pada perinium klien, tidak
merembes
 TD :120/80mmHg,
N:82x/mnt,
S: 36,3oC
P: 20x/mnt
 Kontraksi uterus :
Frekuensi:2x/10mntDurasi
:25-30 detik
Kualitas: Lemah

1. Diagnosa Keperawatan
Kala I :
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
Kala II :

Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan
jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense.

Kala III :

Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya masukan oral, peningkatan
kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.

Kala IV :

Risiko kekurangan Volume cairan berhubungan dengan kurangnya masukan oral,

peningkatan kehilangan cairan secara tidak di sadari, kontraksi uterus, laserasi jalan lahir.
2. Intervensi Keperawatan
Kala I :
Diagnosa
NOC NIC Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain management: 1. Mengetahui tingkatan nyeri karena
keperawatan selama kala I klien 1. Lakukan pengkajian nyeri kontraksi unterus
berhubungan
mampu beradaptasi dengan baik, secara komprehensif dan 2. Tekhnik pernapasan dapat meningkatkan
dengan dengan kriteria hasil: lakukan pemantauan kontraksi relaksasi otot-otot abdomen
 Pain level uterus 3. Merupakan tekhnik untuk mengalihkan
kontraksi
 Pain control 2. Ajarkan tekhnik pernafasan perhatian dari nyeri
uterus.  Comfort level 3. Melakukan masase punggung 4. Membantu relaksasi, meningkatkan
Ditandai dengan: 4. Menganjurkan untuk memberi kenyamanan
 Mampu mengontrol nyeri air hangat untuk mengompres 5. Membantu klien tenang dengan cara
(tahu penyebab nyeri, mampu pinggang bawah spiritual dan memberikan sugesti
menggunakan teknik 5. Meganjurkan klien banyak 6. Menghindari penekanan vena kava
nonfarmokologi untuk berdoa dan mengajarkan doa sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu
mengurangi nyeri) melahirkan maupun ke bayi.
 Melaporkan nyeri berkurang 6. Anjurkan klien posisi miring
dengan menggunakan kiri.
manajemen nyeri
 Melaporkan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Anxiety reduction: 1. Membina BHSP
keperawatan selama 20 menit 1. Gunakan pendekatan yang 2. Kurang pengetahuan dapat menambah
berhubungan
cemas klien berkurang dan hilang, menenangkan kecemasan klien
dengan krisis dengan kriteria hasil: 2. Menjelaskan prosedur 3. Dapat menambah semangat klien
 Anxiety self-control persalinan dan menyatakan 4. Klien akan lebih mengerti dan memahami
situasional.
 Anxiety level bahwa nyeri merupakan hal tentang persalinan
Ditandai dengan: yang normal dalam persalinan 5. Membuat klien lebih memahami dan dapat
 Klien mampu mengungkapkan 3. Memberikan support pada beradaptasi dengan lingkungan tepat
klien persalinan.
 gejala cemas
 Menunjukan teknik untuk
mengontrol cemas
 Postur tubuh, ekspresi
menunjukan berkurangnya
kecemasan.
4. Komunikasi peran seperti
support perawatan secara
verbal dan non verbal
5. Orientasi klien ke lingkungan.

Kala II :
Diagnosa
NOC NIC Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain management: 1. Mengetahui tingkatan nyeri karena
keperawatan selama kala II klien 1. Lakukan pengkajian nyeri kontraksi unterus
berhubungan
mampu beradaptasi dengan baik, secara komprehensif dan 2. Tekhnik pernapasan dapat meningkatkan
dengan tekanan dengan kriteria hasil: lakukan pemantauan kontraksi relaksasi otot-otot abdomen
 Pain level uterus 3. Merupakan tekhnik untuk mengalihkan
mekanik pada
 Pain control 2. Ajarkan tekhnik pernafasan perhatian dari nyeri
bagian  Comfort level 3. Melakukan masase punggung 4. Membantu klien tenang dan memberikan
Ditandai dengan: 4. Menganjurkan klien banyak sugesti
presentasi,
 Mampu mengontrol nyeri berdoa 5. Mengejan saat kontraksi membantu
dilatasi/peregan ( tahu penyebab nyeri, 5. Menganjurkan klien mengejan pengeluaran bayi
mampu menggunakan saat kontraksi 6. Membantu pengeluaran bayi.
gan jaringan,
teknik nonfarmokologi 6. Kolaborasi dengan bidan untuk
kompresi saraf, untuk mengurangi nyeri) proses persalinan.
pola kontraksi  Melaporkan nyeri
berkurang dengan
semakin menggunakan manajemen
intense. nyeri
 Melaporkan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
Kala III :
Diagnosa
NOC NIC Rasional
Keperawatan
1. Risiko Setelah dilakukan tindakan Fluid management: 1. Mengetahui kehilangan cairan klien
keperawatan selama kala III 1. Catat input dan output 2. Mengetahui status cairan klien
kekurangan
klien tidak mengalami 2. Monitor status hidrasi 3. Peningkatan nadi dan penurunan TD
volume cairan kekurangan cairan, dengan (kelembaban mukosa, nadi menunjukan terjadinya syok hemoragik
kriteria hasil: adekuat, TD) 4. Cairan iv membantu kebutuhan cairan dan
berhubungan
 Fluid balance 3. Monitor vital sign elektrolit
dengan  Hydration 4. Kelola pemberian cairan iv 5. Oxytocin membantu kontraksi uterus
Ditandai dengan: 5. Kelola pemberian oxytocin 10 sehingga menghindari perdarahan
kurangnya
 Tekanan darah, nadi, suhu iu 6. Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan
masukan oral, dan 6. Dorong klien untuk masukan dan elektrolit.
 Tidak ada tanda-tanda oral.
peningkatan
dehidrasi, elastisitas turgor
kehilangan kulit baik, membran
cairan secara mukosa lembab, tidak ada
rasa haus berlebihan.
tidak disadari,
laserasi jalan
lahir.
Kala IV :
Diagnosa
NOC NIC Rasional
Keperawatan
1. Risiko Setelah dilakukan tindakan Fluid management: 1. Mengetahui kehilangan cairan klien
keperawatan selama kala IV 1. Catat input dan output 2. Mengetahui status cairan klien
kekurangan
klien tidak mengalami 2. Monitor status hidrasi 3. Peningkatan nadi dan penurunan TD
Volume cairan kekurangan cairan, dengan (kelembaban mukosa, nadi menunjukan terjadinya syok hemoragik
kriteria hasil: adekuat, TD) 4. Cairan iv membantu kebutuhan cairan dan
berhubungan
 Fluid balance 3. Monitor vital sign elektrolit
dengan  Hydration 4. Kelola pemberian cairan iv 5. Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan
Ditandai dengan: 5. Dorong klien untuk masukan dan elektrolit
kurangnya
 Tekanan darah, nadi, suhu oral 6. Uterus yang tidak keras menunjukan tidak
masukan oral, dan 6. Anjurkan klien untuk terjadinya kontraksi, masase membantu
 Tidak ada tanda-tanda memasase perut ketika uterus berkontraksi kembali.
peningkatan
dehidrasi, elastisitas turgor dirasakan uterusnya lembek
kehilangan kulit baik, membran tidak keras.
cairan secara mukosa lembab, tidak ada
rasa haus berlebihan.
tidak di sadari,
kontraksi
uterus, laserasi
jalan lahir.
3. Implementasi Keperawatan& Evaluasi
Kala I :
Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri akut Rabu, 26 Agustus 2020 Rabu, 26 Agustus 2020
berhubungan Pukul 10.00 WITA Pukul 11.00 WITA
dengan kontraksi - Mengkaji nyeri dan S :
uterus. pemantauan kontraksi Klien mengeluhkan nyeri masih
uterus terasa pada punggung dan
- Mengajarkan teknik nafas perutnya namun terasa enak
dalam dipijit punggungnya
- Melakukan massage O :
punggung - Klien tampak
- Menganjurkan untuk mempraktekkan nafas dalam
memberi air hangat untuk - Klien terkadang meringis
mengompres pinggang kesakitan
bawah - Skala nyeri 9
- Meganjurkan klien - TD : 110/70 mmHg, N :
banyak berdoa dan 80x/menit, P : 20x/menit
mengajarkan doa A:
melahirkan Nyeri akut teratasi sebagian

- Menganjurkan posisi P:
 miring kiri Pantau keadaan klien, anjurkan
klien nafas dalam sampai
pembukaan lengkap

2. Ansietas Rabu, 26 Agustus 2020 Rabu, 26 Agustus 2020

berhubungan Pukul 10.00 WITA Pukul 11.00 WITA
dengan krisis - Gunakan pendekatan S :
situasional. yang menenangkan - Klien cemas dengan nyeri
- Menjelaskan prosedur yang terus menerus dialami
persalinan dan - Klien selalu menanyakan
menyatakan bahwa nyeri kapan pembukaannya
merupakan hal yang lengkap
normal dalam persalinan O:
- Memberikan support - Klien tampak gelisah
pada klien - Wajah tampak tegang
- Komunikasi peran seperti - TD : 110/70 mmHg, N :
support perawatan secara 80x/menit, P : 20x/menit
verbal dan non verbal A:

- Orientasi klien ke Ansietas belum teratasi

P:
lingkungan.
Temani klien dan berikan support

Kala II:
 Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri akut Rabu, 26 Agustus 2020 Rabu, 26 Agustus 2020
berhubungan dengan Pukul 11.30 WITA Pukul 11.40 WITA
tekanan mekanik - Lakukan pengkajian S :
pada bagian nyeri secara Klien mengatakan nyeri masih
presentasi, komprehensif dan terasa pada perutnya namun
dilatasi/peregangan lakukan pemantauan terasa enak jika dipijit
jaringan, kompresi kontraksi uterus O:
saraf, pola kontraksi - Ajarkan tekhnik - Klien tampak
semakin intense pernafasan mempraktekkan nafas
- Melakukan masase dalam dan mengejan dengan
punggung baik
- Menganjurkan klien - Klien tampak menahan
banyak berdoa kesakitan
- Menganjurkan klien - TD : 110/70 mmHg, N :
mengejan saat kontraksi 80x/menit, P : 22x/menit
- Kolaborasi dengan bidan A:
untuk proses persalinan. Nyeri teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

Kala III:
 Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Risiko kekurangan Rabu, 26 Agustus 2020 Rabu, 26 Agustus 2020
volume cairan Pukul 11.55 WITA Pukul 12.00 WITA
berhubungan dengan - Catat input dan output S:
kurangnya masukan - Monitor status hidrasi Klien mengeluh haus
oral, peningkatan (kelembaban mukosa, O:
kehilangan cairan nadi adekuat, TD) - Klien tampak banyak
secara tidak disadari, - Monitor vital sign mengeluarkan keringat
laserasi jalan lahir. - Kelola pemberian cairan - Terdapat laserasi pada
iv perineum klien
- Kelola pemberian - TD : 100/60 mmHg, N :
oxytocin 10 iu 88x/menit, S : 36oC, P :
- Dorong klien untuk 18x/menit
masukan oral. A:
Risiko kekurangan volume
cairan belum teratasi
P:
Pantau status hidrasi dan vital
sign klien

Kala IV :
 Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Risiko kekurangan Rabu, 26 Agustus 2020 Rabu, 26 Agustus 2020
Volume cairan Pukul 12.00 WITA Pukul 13.00 WITA
berhubungan dengan - Catat input dan output S:-
kurangnya masukan - Monitor status hidrasi O:
oral, peningkatan (kelembaban mukosa, - Perdarahan: + 200 ml, darah
kehilangan cairan nadi adekuat, TD) keluar merembes dari
secara tidak di - Monitor vital sign vagina
sadari, kontraksi - Kelola pemberian cairan - Klien tampak lemah
uterus, laserasi jalan iv - Terdapat jahitan luka
lahir. - Dorong klien untuk laserasi pada perineum klien
masukan oral - TD : 110/60 mmHg, N : 88
- Anjurkan klien untuk x/menit, S : 36oC, P :
memasase perut ketika 18x/menit
dirasakan uterusnya A ;
lembek tidak keras. Risiko kekurangan volume cairan
P:
Pantau status hidrasi dan vital sign
klien
4. Perencanaan Pulang
a. Menjaga kebersihan perinium
b. Minum obat teratur
c. Kontrol tepat waktu
d. Makan makanan yang bergizi, tinggi kalori tinggi protein
e. Memberi ASI eksklusif
f. Segera kontrol jika terjadi perdarahan yang banyak.