DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305.Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangandibawahini:

Nama : ELSE MARIANI SIMANJUNTAK , SKM

NIP :19700206 199203 2 001
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang bersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN
dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit.
2. Apabila dikemudian hari berikut pernyataan ini tidak benar dan menimbulkankerugian negara, kami
bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Padangsidimpuan, Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS SIDANGKAL

ELSE MARIANI SIMANJUNTAK, SKM

NIP : 19700206 199203 2 001
 DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD.PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305.Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ns.LILI SEPRIDA , S.Kep

Alamat : Jl. Sarasi 9 No.11 Kel.Tanobato
No HP : 081361530457
No Rekening : 0488473120—IDR
NamaPadaBukuRekening : LILI SEPRIDA DALIMUNTHE
Nama Bank Penerima : BNI

Dengan ini menyatakan bahwa nomor rekening tersebut dapat digunakan sebagai tempat transaksi
kegiatan promotif dan preventif (Senam Prolanis dan Edukasi ) untuk FKTP Tingkat I Puskesmas
Sidangkal.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padangsidimpuan, Maret 2020

Menyetujui, DibuatOleh
Ka.PuskesmasSidangkal Penanggungjawab / Koordinator

ELSE MARIANI SIMANJUNTAK, SKM Ns.LILI SEPRIDA,S.Kep

NIP : 19700206 199203 2 001 NIP.19780910 200312 2 002
 DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD.PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305.Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SK TIM PROLANIS

PenanggungJawab : ELSE MARIANI SIMANJUNTAK, SKM

PIC Kegiatan
DokterPenanggungJawabKlub
KoordinatorKesehatan
Anggota
: LILI SEPRIDA, S.Kep
: Dr. AMINAH NASUTION
: Dr. HAFSAH PULUNGAN
: 1. ROSANNI SIREGAR
2. HOLIDAYANTI
3. RISKA SOFIANSYAH
4. AULIA WAHYUNI
5. DESI EFRIANI
6. ROSPOLINA
7. DESTINA LUBIS

KEPALA PUSKESMAS SIDANGKAL

ELSE MARIANI SIMANJUNTAK, SKM

NIP.19700206 199203 2 001