IKATAN BIDAN INDONESIA

BIDAN PRAKTIK MANDIRI

CAHAYA SUKMA.A.Md.Keb
Alamat Kampung Kota Batu RT 013 / RW 004 Kec. Pubian Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34176

SURAT RUJUKAN PASIEN

Nomor : / BPM.CS/KB/ /21

Tanggal : .................................. …..21

Kepada Yth,

Dokter, Petugas, Jaga RSUD/RSU ......................................................................Lampung Tengah.

Dengan ini mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada penderita.

Nama : ......................................................................................................

Umur : .....................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat :........................................................................................................

........................................................................................................

Dengan hasil pemeriksaan sbb :

Anamnase : ............................................................................................................

..............................................................................................................

Pemeriksaan Fisik :.............................................................................................................

..............................................................................................................

Pemeriksaan Lab : ............................................................................................................

Lain – lain : ............................................................................................................

Diognasa : ............................................................................................................

Obat Yang Telah diberikan :............................................................................................................

Atas bantuan dan perhatian sejawat diucapkan terima kasih.

Kota Batu, 2021

Yang Merujuk,

CAHAYA SUKMA, A.Md.Keb