SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUNI

Tempat, tgl lahir : Pekanbaru, 27 Juni 1959

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun Ibus Desa Salak Kecamatan Talawi Sawahlunto.

Dengan ini menyatakan bahwa saya BENAR TELAH MELAKUKAN PERCERAIAN

DENGAN SUAMI SAYA RAMLI OYON (sesuai yang tertera pada KK dengan nomor
1303061811140002 ) dan perceraian tersebut KAMI LAKUKAN PADA TAHUN....... TIDAK
KAMI LAKUKAN DI DEPAN PENGADILAN AGAMA MANAPUN.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun, serta dalam keadaan yang sesadar - sadarnya.

Adapun surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan PEMBUATAN AKTE
KELAHIRAN ANAK SAYA YANG BERNAMA ...........

Sawah Lunto, .............

Yang Menyatakan

(...............)

Saksi I ( )

Saksi II ( )

Diketahui oleh :
Wali Nagari ................

( )