SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MEIZA FITRI RAHMA DENI, S.AP
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : KOTOTINGGI, 25-05-1995
NOMOR KTP & KK : 1307126505950001/1307122002180002
PENDIDIKAN : S1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
JABATAN YANG DILAMAR : AUDITOR AHLI PERTAMA
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JORONG KOTO RONAH NAGARI MUARO
TAKUANG KECAMATAN KAMANG BARU
KABUPATEN SIJUNJUNG
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
DENGAN PIDANA PENJARA 2 (dua) TAHUN ATAU LEBIH.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS, PNS, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA.
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS.
5. APABILA DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA, BERSEDIA TIDAK
MENGAJUKAN PINDAH SELAMA 10 (sepuluh) TAHUN SEJAK
DIANGKAT SEBAGAI PNS.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA,
APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR,
MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.
SIJUNJUNG, 25 SEPTEMBER 2018
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MEIZA FITRI RAHMA DENI, S.AP

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Meiza Fitri Rahma Deni, S.AP
Tempat dan Tanggal Lahir : Kototinggi, 25-05-1995
Nomor KTP & KK : 1307126505950001/1307122002180002
Pendidikan : S1 Ilmu Administrasi Negara Universitas
Negeri Padang
Jabatan yang dilamar : Auditor Ahli Pertama
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jorong Koto Ranah Nagari Muaro Takung
Kecamatan Kamang Baru Kabupaten
Sijunjung
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis.
5. Apabila diterima menjadi calon pegawai negeri sipil pemerintah
Kabupaten Dharmasraya, bersedia tidak mengajukan pindah selama
10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertan/kelulusan saya pada seleksi cpns
Pemerintah Daerah Kabupaten Dharmasraya. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Sijunjung, 25 September 2018
Yang membuat pernyataan

Meiza Fitri Rahma Deni, S.AP