DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02 04 04
POS KESEHATAN 03 10 05

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR: SKK/ 01 / XII / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala POS KESEHATAN 02 10 05 Pagar Alam:

Nama : SUPARMIN

Pangkat/ NRP : Serma/ 596180

Jabatan : KA. POS KES 02 10 05

Kesatuan : KESDAM II/Swj

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ZAINUL HUSIN

NIP : 130 635 123

Tempat Tanggal lahir : Ds. Sawah, 2 Desember 1952

Pekerjaan : Guru SMP 2 Muara Pinang

Alamat : Ds. Sawah Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang

Telah meninggal dunia di RS DKT/ POSKES 02 10 05 Pagar Alam pada:

Hari : Senin

Tanggal : 27 Desember 2010

Pukul : 18.20 WIB

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Di Keluarkan Di : PAGARALAM
Pada Tanggal : 30 Desember 2010

Mengetahui
KA POSKES 021005

SUPARMIN
SERMA NRP. 596180