PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
TK. ADRIKNA NW APITAIK
NPSN 69843738, APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK, Kecamatan Pringgabaya
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085903764405, Fax -, Email

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZUHRATUN SA'BAN

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : TK. ADRIKNA NW APITAIK

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lombok Timur, 04-03-2021

Kepala Sekolah
TK. ADRIKNA NW APITAIK

( ZUHRATUN SA'BAN )
NIP : -

halaman 1 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK. ADRIKNA NW APITAIK
NPSN 69843738, APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK, Kecamatan Pringgabaya
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085903764405, Fax -, Email

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : TK. ADRIKNA NW APITAIK

NPSN : 69843738
Bentuk Pendidikan : TK
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Lainnya
SK Izin Operasional : 421.9/2141/DIK.IV.3/2015
Tanggal SK : 2015-11-25
Alamat : APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK
Desa/Kelurahan : Apitaik
Kecamatan : Pringgabaya
Kabupaten/Kota : Lombok Timur
Propinsi : Nusa Tenggara Barat
RT : 1
RW : 2
Nama Dusun : gb lekok
Kode Pos : 83654
Lintang : -8.571282000000
Bujur : 116.614460000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : -
Tanggal SK : 2015-04-06
Rekening BOS : 474301019549532
Nama Bank : BRI
Nama KCP/Unit : BATUYANG
Atas Nama : TK ADRIKNA NW APITAIK
MBS : Tidak
Nomor Telepon : 085903764405
Nomor Fax : -
Email : zouh_mmlove@yahoo.co.id
Website : http://

halaman 2 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK. ADRIKNA NW APITAIK
NPSN 69843738, APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK, Kecamatan Pringgabaya
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085903764405, Fax -, Email zouh_mmlove@yahoo.co.id

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan TK. ADRIKNA WC siswa laki-laki 1 4 2 2019-08-17
Laki-laki NW APITAIK 09:15:16
2 Ruang Teori/Kelas Bangunan TK. ADRIKNA kelas A 1 5 4 2019-08-17
NW APITAIK 09:15:16
3 Ruang Teori/Kelas Bangunan TK. ADRIKNA kelas B1 1 4 4 2019-08-17
NW APITAIK 09:15:16
4 Ruang Teori/Kelas Bangunan TK. ADRIKNA kelas B2 1 4 4 2019-08-17
NW APITAIK 09:15:16
5 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan TK. ADRIKNA WC siswa perempuan 1 4 2 2019-08-17
Perempuan NW APITAIK 09:15:16
6 Ruang Kepala Sekolah Bangunan TK. ADRIKNA RUANG KEPALA 1 3 4 2019-08-17
NW APITAIK SEKOLAH 09:15:16

halaman 3 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK. ADRIKNA NW APITAIK
NPSN 69843738, APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK, Kecamatan Pringgabaya
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085903764405, Fax -, Email zouh_mmlove@yahoo.co.id

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 ROHANAH P 520308410 693376766 Guru Kelas Guru Honor 1989-06-01 Ya 2020-11-02
6890004 8130082 Sekolah 17:46:33
2 ZUHRATUN P 520308470 Kepala GTY/PTY 1988-04-07 Ya 2020-11-24
SA'BAN 4880005 Sekolah 09:30:14
3 SOLATIAH P 520308711 056376266 Guru Kelas GTY/PTY 1984-12-31 Ya 2020-11-02
2840185 4131273 17:46:33
4 SUMIARNI P 520308650 845775365 Guru Kelas GTY/PTY 1975-01-25 Ya 2020-11-02
1750001 4130072 17:46:33

halaman 4 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK. ADRIKNA NW APITAIK
NPSN 69843738, APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK, Kecamatan Pringgabaya
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085903764405, Fax -, Email zouh_mmlove@yahoo.co.id

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 TK A Kelompok A kelas A SUMIARNI Kurikulum 2013 2021-01-31
19:48:59
2 TK B1 Kelompok B kelas B1 SOLATIAH Kurikulum 2013 2021-01-31
19:48:59
3 TK B2 Kelompok B kelas B2 ROHANAH Kurikulum 2013 2021-01-31
19:48:59

halaman 5 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK. ADRIKNA NW APITAIK
NPSN 69843738, APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK, Kecamatan Pringgabaya
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085903764405, Fax -, Email zouh_mmlove@yahoo.co.id

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 AFIFUDDIN L 2015-11-13 HADIJAH 520308311 315664281 Kelompok TK A 2021-01-09
2640057 4 A 15:30:43
2 AL ABID L 2016-11-04 RIHUL 520308041 316227361 Kelompok TK A 2021-01-09
FAQIRURRASYID JANNAH 1160001 9 A 15:30:43
3 ARSYIL AL AYUBI L 2016-02-09 MURZANI 520308090 316939426 Kelompok TK A 2021-01-09
2160001 1 A 15:30:43
4 HAEDIR IHSAN L 2016-09-29 JUNAEDAH 520308290 316340659 Kelompok TK A 2021-01-09
9160001 0 A 15:30:43
5 HASNA NABILA P 2015-08-29 HAERANI 520308690 315527377 Kelompok TK A 2021-01-09
8150002 2 A 15:30:43
6 KANITA FITRI ALI P 2016-01-12 HENDRIWA 520308520 316590271 Kelompok TK A 2021-01-09
TI 1160001 3 A 15:30:43
7 KHANA DAMAYANTI P 2015-10-01 SURIYANTI 520308411 315147613 Kelompok TK A 2021-02-01
0150002 5 A 15:30:13
8 M. RAFI ADIANSAH L 2016-04-19 SAHMIN 520308190 316735811 Kelompok TK A 2021-01-09
4160004 6 A 15:30:43
9 MARIA ULFA AINI P 2016-03-30 PATMIWATI 520308700 316402767 Kelompok TK A 2021-02-01
3160003 0 A 15:30:13
10 MARYA LIZIA P 2016-01-03 SARIPAH 520308620 316650683 Kelompok TK A 2021-01-09
6860004 0 A 15:30:43
halaman 6 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK. ADRIKNA NW APITAIK
NPSN 69843738, APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK, Kecamatan Pringgabaya
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085903764405, Fax -, Email zouh_mmlove@yahoo.co.id

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
11 MUHAMMAD L 2016-01-02 HERDIANA 520308020 013804330 Kelompok TK A 2021-01-09
FURQAAN ALFAATIH SARI 1160001 7 A 15:30:43
12 MUHAMMAD GAYSAN L 2015-08-31 ANDRIANI 520308310 315396202 Kelompok TK A 2021-02-01
ROBBANI 8150001 9 A 15:30:13
13 MUHAMMAD L 2017-02-26 HERNI 520308260 317908208 Kelompok TK A 2021-02-01
HAMDANI 2170001 5 A 15:30:13
14 MUHAMMAD TIRTA L 2015-11-07 YULIANA 520308071 315264952 Kelompok TK A 2021-01-09
YAZA 1150001 5 A 15:30:43
15 NANDA SALSABILA P 2015-12-08 JUMAIYAH 520208481 315060858 Kelompok TK A 2021-01-09
2150002 1 A 15:30:43
16 NAZILA ATMARINI P 2015-09-19 HELMI 520308590 315526408 Kelompok TK A 2021-01-09
9150001 4 A 15:30:43
17 NURIL ZHASKIATUL P 2015-11-01 JOHARIAH, 520308411 315408997 Kelompok TK A 2021-01-09
AFIFA S.Pd 1150002 0 A 15:30:43
18 SANDI FEBIAN L 2015-08-07 BINURI 520308070 315973617 Kelompok TK A 2021-01-09
SAPUTRA 8150002 1 A 15:30:43
19 SISIAN ARLITA P 2016-04-02 ROHYAN 520308420 316400264 Kelompok TK A 2021-01-09
APRILIA 4160001 3 A 15:30:43
20 SYAFIYAH NUR P 2015-09-25 MAULIDA 350910650 015646260 Kelompok TK A 2021-03-01
AABIDAH MARYANI 9150001 1 A 17:30:57
21 ABDU L 2014-04-25 SUNARTI 014132386 Kelompok TK B2 2021-01-09
HABIBURROHMAN 4 B 15:30:43

halaman 7 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK. ADRIKNA NW APITAIK
NPSN 69843738, APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK, Kecamatan Pringgabaya
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085903764405, Fax -, Email zouh_mmlove@yahoo.co.id

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
22 ABDUL L 2015-02-10 RIHUL 520319100 315992916 Kelompok TK B1 2021-01-09
MAYYALISSHOBRI JANNAH 2150001 4 B 15:30:43
MURSYID
23 AGIFA NAILA WARDA P 2014-07-07 SUHARTINI 520308470 014320901 Kelompok TK B2 2021-01-09
7140006 8 B 15:30:43
24 AINI MIRATILLAH P 2014-06-06 ZOHRATUL 520308460 014275693 Kelompok TK B2 2021-01-09
AINI 6140004 1 B 15:30:43
25 ALIFA RIZKI FIKRIA P 2015-09-14 SITI 520308540 315661406 Kelompok TK B1 2021-01-09
RABBANI HADISAH 9150002 4 B 15:30:43
26 ARIF MUSTAFA AMRI L 2015-02-28 HUSBIANI 520308280 015192963 Kelompok TK B1 2021-01-09
2150003 5 B 15:30:43
27 ARYADI L 2015-07-26 PURNAWAT 520308260 315493208 Kelompok TK B1 2021-01-09
I 7150002 1 B 15:30:43
28 AULYA DEWINA P 2015-05-09 WAHINI 520308490 315259624 Kelompok TK B1 2021-01-09
FAUZAN 5150002 4 B 15:30:43
29 AZKA AQILA PRANATA L 2015-04-19 ISTIARAH 520308190 015944851 Kelompok TK B1 2021-01-09
4150002 1 B 15:30:43
30 CAHAYA HAERANI P 2014-06-05 HAERIAH 520308450 014588180 Kelompok TK B2 2021-01-09
6140001 6 B 15:30:43
31 DARYATUL FITRIANA P 2014-08-14 NURHASA 520308540 014385500 Kelompok TK B2 2021-01-09
NAH 8140004 1 B 15:30:43
32 DIKI KURNIAWAN L 2014-12-27 EGA WATI 520308271 014824323 Kelompok TK B2 2021-01-09
2140001 1 B 15:30:43
halaman 8 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK. ADRIKNA NW APITAIK
NPSN 69843738, APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK, Kecamatan Pringgabaya
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085903764405, Fax -, Email zouh_mmlove@yahoo.co.id

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
33 FATHIN MUHAMMAD L 2014-06-16 SAPIRIN 520308160 014715225 Kelompok TK B2 2021-01-09
ALTAF 6140005 7 B 15:30:43
34 HAERUL IHSAN L 2014-05-18 ROHMAH 520308180 014591094 Kelompok TK B2 2021-01-09
5140003 6 B 15:30:43
35 HANIFA ROSYIDA P 2014-09-13 MALIDA 520308530 014152275 Kelompok TK B2 2021-01-09
ERIANI 9140002 2 B 15:30:43
36 HIKMA MAULANA L 2015-01-18 RAHNI 520308180 015115797 Kelompok TK B1 2021-01-09
1150003 2 B 15:30:43
37 JUANDA L 2015-01-12 MUSTA'MA 520308120 015233423 Kelompok TK B1 2021-01-09
SATRIAWANDU H 1150004 6 B 15:30:43
38 KEISA ADRINA BARQI P 2015-01-19 SOHNIAH 520308590 015708366 Kelompok TK B1 2021-01-09
1150001 1 B 15:30:43
39 KHAERIL RAMDANI L 2015-07-03 LINDA 520308030 315134155 Kelompok TK B1 2021-01-09
AFRIANI 7150001 1 B 15:30:43
40 M. RAYYANDRA AL- L 2015-10-18 ISMAFATM 520307181 315742817 Kelompok TK B1 2021-01-09
FATIH AWATI 0150001 2 B 15:30:43
41 MANISHA FATINYA P 2015-04-15 NURHASA 520308550 315031307 Kelompok TK B1 2021-01-09
ZAMZA NAH 4150001 6 B 15:30:43
42 MOH. RAFA L 2015-03-25 SUBURIAH 520308250 015382020 Kelompok TK B1 2021-01-09
3150002 7 B 15:30:43
43 MUAHAMMAD ALI L 2014-12-12 ROSYANTI 520308121 014859476 Kelompok TK B2 2021-01-09
IMRONISSABIL 2140003 3 B 15:30:43

halaman 9 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK. ADRIKNA NW APITAIK
NPSN 69843738, APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK, Kecamatan Pringgabaya
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085903764405, Fax -, Email zouh_mmlove@yahoo.co.id

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
44 MUHAMMAD ALI L 2015-01-15 HARTINI 520308150 015421158 Kelompok TK B1 2021-01-09
AKBAR 1150001 4 B 15:30:43
45 MUHAMMAD AMIR L 2014-10-12 RITA 520308121 014403901 Kelompok TK B2 2021-01-09
AKBAR ZAHARA 0140003 8 B 15:30:43
46 MUHAMMAD ILYAS L 2015-03-12 LASMINI 520308120 015716987 Kelompok TK B1 2021-01-09
3150003 0 B 15:30:43
47 MUHAMMAD KHALIL L 2014-12-29 HADITIA 520308291 014625171 Kelompok TK B2 2021-03-01
GIBRAN SOLEHATU 2140007 8 B 17:30:57
N
48 NABILA NUR RABBANI P 2014-06-26 JUMRIANI 520308650 014103639 Kelompok TK B2 2021-01-09
6140002 1 B 15:30:43
49 NADIVA LUQIYANA P 2015-07-05 B. I'IN 520308450 315002390 Kelompok TK B1 2021-01-09
NOVA 7160001 7 B 15:30:43
WIBISONO
50 NOURA ALI AZZAHRA P 2015-05-31 HULPAWAT 520308710 015280705 Kelompok TK B1 2021-01-09
I 5150003 8 B 15:30:43
51 NURUL PAZIA RAHMA P 2014-07-04 MAIMUNA 520308440 014588512 Kelompok TK B2 2021-01-09
H 7140004 1 B 15:30:43
52 QINA AULIA P 2014-08-11 SRI 520308510 314634379 Kelompok TK B2 2021-01-09
RAHAYU 8140001 8 B 15:30:43
53 QINDY IZZATUL ZULFA P 2015-03-19 SIRPANING 520308590 015122852 Kelompok TK B1 2021-01-09
SIH 3150004 9 B 15:30:43
54 RAUDHATUL AINI P 2014-09-04 ISNAENI 520308440 014223573 Kelompok TK B2 2021-01-09
halaman 10 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK. ADRIKNA NW APITAIK
NPSN 69843738, APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK, Kecamatan Pringgabaya
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085903764405, Fax -, Email zouh_mmlove@yahoo.co.id

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
9140003 3 B 15:30:43
55 REVAN ALIFTA HADI L 2014-05-05 HERNI 520308050 014565451 Kelompok TK B2 2021-01-09
5144000 4 B 15:30:43
56 RINA APRILIANA P 2014-04-26 SAHNI 520308660 014363503 Kelompok TK B2 2021-01-09
4140004 1 B 15:30:43
57 RIZKY MAULANA L 2014-04-30 SAHARANI 520308300 314121218 Kelompok TK B2 2021-01-09
AHMAD 4140002 4 B 15:30:43
58 ROHIBUS SADRI L 2014-05-21 NURWA 520308210 014921079 Kelompok TK B2 2021-01-09
NINGSIH 5140001 5 B 15:30:43
59 SAFIRATUN SA'BAN P 2015-05-23 ROHMAH 520308630 315144727 Kelompok TK B1 2021-01-09
5150002 6 B 15:30:43
60 SRI WAHYUNI P 2014-11-03 NURWAHID 520308431 014445548 Kelompok TK B2 2021-01-09
RAHMATILLAH AH 1140002 3 B 15:30:43
61 TSANIYA ROYYANI P 2015-06-24 HULPAH 520308640 315011422 Kelompok TK B1 2021-01-09
6150001 2 B 15:30:43
62 ULFATHUL AINI P 2015-04-30 NURHAYAT 520308700 315655631 Kelompok TK B1 2021-01-09
I 4150001 3 B 15:30:43
63 WAHYU SAPUTRA L 2015-05-31 WARDATUL 520314310 015399134 Kelompok TK B1 2021-01-09
AINI 5150002 3 B 15:30:43
64 YAUMA IZZATUL AULIA P 2014-12-10 HIMAYATUN 520308501 014869370 Kelompok TK B2 2021-01-09
IZZATI 2140003 7 B 15:30:43
65 YOHANA PRIDA P 2015-07-01 PARIS 520308410 015851302 Kelompok TK B1 2021-01-09

halaman 11 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK. ADRIKNA NW APITAIK
NPSN 69843738, APITAIK JALAN LABUHAN LOMBOK, Kecamatan Pringgabaya
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085903764405, Fax -, Email zouh_mmlove@yahoo.co.id

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
RAMDANI SWARTI 7150004 1 B 15:30:43

halaman 12 dari 12