Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 1, April 2007 : Hal. 77 - 81 I S S N . 1 6 9 3 - 2 5 8 7 Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No.

1, April 2007 78

Jurnal Oftalmologi Indonesia JOI Trans Limbal Lensectomy JOI

TRANS LIMBAL LENSECTOMY OF UNTREATABLE UVEITIS

IN JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENT
Dr. Soetomo Surabaya selama periode 1 Januari kornea, bilik mata depan dangkal, seklusio pupil,
1979 - 30 April 1985 ditemukan sebanyak 21 kasus membran di depan kapsul anterior lensa dan katarak
2
terdiri dari 6 wanita dan 15 pria. JRA merupakan komplikata, dimana kelainan-kelainan tersebut
Erni Indraswati, M. Anie, Gatut Suhendro salah satu kelainan sistemik yang erat kaitannya tampak lebih berat pada mata kiri dibanding mata
Bag./SMF Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSU Dr. Soetomo Surabaya dengan timbulnya iridocylitis pada usia anak-anak. kanan.
Uveitis anterior terjadi pada 11 % kasus JRA. Insiden Hasil pemeriksaan ultrasonografi pada mata
uveitis pada JRA di Amerika diperkirakan sekitar 14 kanan tanggal 1 Oktober 2005:
dari 100.000 kasus dan uveitis ditemukan pada 2- n Kurvatura dengan bola mata posterior baik
21% anak dengan JRA.3 n Kekeruhan vitreous tidak didapatkan
ABSTRACT
Dalam kasus uveitis dengan JRA diperlukan n Retina attached
Objective: To report the result of trans limbal lensectomy, iridectomy and anterior vitrectomy in chronic and penanganan yang serius sejak diagnosis ditegakkan, USG pada mata kiri tidak direkam karena tidak
untreatable uveitis with secondary glaucoma, total posterior synechia, and complicated cataract in Juvenile pencarian kemungkinan etiologi, serta ada rencana tindakan.
Rheumatoid Arthritis patient. penatalaksanaan yang tepat sesuai dengan
Case report: A 14 years old girl was referred from Sorong General Hospital with bilateral chronic uveitis, etiologinya. Penatalaksanaan yang tepat diharapkan Penderita dikonsulkan ke Divisi Rheumatologi Interna
complicated cataract and secondary glaucoma. Underlying disease was still unclear. She already treated with dapat meningkatkan prognosis penyakit. Selain itu dengan hasil : Juvenile Rheumatoid Arthritis
topical polydex and atropin without improvement. Visual acuity in right eye was 1 meter finger counting and light karena sifat penyakit ini kronis maka diperlukan
perception in left eye. Ophthalmic examination showed bilateral keratopathy, secclusio pupil, membrane in front monitoring dan evaluasi yang baik sehingga setiap
of the lens capsule and complicated cataract which appear more severe in left eye than right eye. She also perkembangan yang terjadi bisa diwaspadai.
suffered from secondary glaucoma. Ultrasound examination on the right eye showed no vitreous opacity
staphyloma and vitreous and retina attached. Consultation to the Internal Medicine Department revealed Juvenile TATALAKSANA KASUS
Rheumatoid Arthritis as an underlying disease. Pre-operative treatment was methylprednisolon 1 mg/kgBW/day Seorang gadis belia berusia 14 tahun datang ke
orally and topical atropin, timolol and azopt. We performed trans limbal lensectomy, iridectomy and anterior Poliklinik Mata RS Dr. Soetomo Surabaya dengan
vitrectomy in right eye as the last eye and continued with YAG laser iridectomy. keluhan kedua mata kabur. Mata dirasakan kabur
Result: Best corrected visual acuity in right eye was improve become 5 / 8.5 with S + 10.00 D. Intraocular sejak 4 tahun yang lalu namun dirasakan makin
pressure was stable without any therapy of glaucoma. Systemic steroid has successfully tappered off without any parah sejak 1 tahun, mula-mula ringan namun
sign of reactivation of inflammation until minimal dose ( 3 X 2 mg ) as it was needed to control the Juvenile berangsur-angsur makin berat. Sejak 3 tahun
Rheumatoid Arthritis. sebelumnya mata penderita mulai kabur sering
Conclusion: Trans limbal lensectomy, iridectomy and anterior vitrectomy may give good result for chronic merah tetapi seringkali sembuh dengan sendirinya.
and untreatable uveitis patient with Juvenile Rheumatoid Arthritis. Selama ini mata tidak pernah nyeri, belekan atau
nrocoh. Riwayat trauma disangkal. Penderita tidak Gambar 1.
Keywords: chronic uveitic, glaucoma, compicated cataract, juvenile rheumatoid arthritis, steroid, pernah memakai kacamata. Sejak 2 bulan yang lalu Mata kanan sebelum operasi
penderita berobat jalan di RSUD Sorong dan
disarankan untuk berobat ke RS. Dr. Soetomo.
Penderita juga mengeluh nyeri dan sulit
juta orang penderita uveitis dimana kasus barunya menggerakkan sendi-sendi tangan dan kaki sejak 2
PENDAHULUAN
ditemukan sebanyak 45.000 pertahun. Uveitis juga tahun yang lalu. Selain itu di daerah jari dan
Uveitis merupakan salah satu penyebab
menyebabkan 10% kebutaan. Meskipun dapat punggung tangan serta kaki terlihat benjolan yang
kebutaan di dunia termasuk Indonesia, terlebih
terjadi pada semua usia, kebanyakan penderita terlihat tidak normal.
uveitis pada anak yang merupakan penyakit sangat
berusia 20-50 tahun dan menurun insidennya pada Pada pemeriksaan tanggal 29 September 2005
serius dan lebih sering mengancam kebutaan
di poliklinik mata RS. Dr. Soetomo didapatkan tajam
dibanding usia dewasa. Penatalaksanaan yang usia diatas 70 tahun.1,4
penglihatan mata kanan adalah hitung jari dari jarak
mungkin dirasakan kurang optimal pada anak Juvenile Rheumatoid Arthritis (JRA) adalah
1 meter sedangkan mata kiri hanya dapat melihat
dengan uveitis, komplikasi yang cukup tinggi, serta arthritis yang terjadi pada masa pre-pubertas atau
cahaya dengan proyeksi iluminasi yang buruk.
seringnya diperlukan pengobatan sistemik sebelum berusia 16 tahun dan berlangsung selama 6
Tekanan intra okuli pada kedua mata cenderung
menunjukkan bahwa kelainan ini kronis dan berat bulan atau lebih. Sebagian besar (70%) kasus timbul
tinggi diatas 23 mmHg dengan pemberian Timolol
pada usia muda. dengan manifestasi yang tidak berat dan hanya
0,5% sehari sekali. Segmen anterior mata kanan dan Gambar 2.
Insiden uveitis pada populasi 100.000 orang melibatkan sedikit persendian. Di Indonesia Mata kiri sebelum operasi
kiri menunjukkan adanya band keratopathy pada
adalah 15 kasus pertahun. Di Amerika terdapat 2,3 insidennya belum diketahui dengan pasti. Di RS.

1
77
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 1, April 2007
Trans Limbal Lensectomy
Tindakan
Dilakukan trans limbal lensectomy, iridectomy,
dan anterior vitrectomy pada mata kanan. Sejak 1
minggu sebelum operasi diberikan steroid sistemik
yaitu methylprednisolon dengan dosis 1
mg/kgBB/hari dan ditambah pemberian oradexon 1
ampul intravena pra-operasi. Prosedur operasi
diawali dengan membuat insisi di limbus sepanjang 3
mm pada jam 10-12 dan insisi untuk side port pada
jam 3. Dilakukan sinekiotomi dan kapsulotomi yang
dilanjutkan dengan translimbal lensectomy.
Kemudian dilakukan anterior vitrectomy yang
dilanjutkan dengan iridektomi pada jam 11 untuk
menjamin aliran humor akuos yang baik. Pada
kasus ini tidak dilakukan pemasangan lensa
intraokuli karena resiko reaktivasi inflamasi yang
tinggi pasca operasi.4
Hasil
Tajam penglihatan pada mata kanan membaik
dimana dengan kondisi afakia didapatkan tajam
penglihatan natural 1/60 dan dengan koreksi Spheris
+ 10,00 Dioptri menjadi 5/8,5. Tekanan intra okuli
pada mata kanan berangsur-angsur menurun dan
stabil dibawah 20 mmHg tanpa terapi anti glaukoma.
Steroid sistemik berhasil diturunkan dosisnya secara
bertahap tanpa menimbulkan tanda-tanda reaktivasi
inflamasi, sampai dengan dosis terendah yang
masih dibutuhkan untuk pengobatan jangka panjang
terhadap arthritisnya.
Gambar 3.
Mata kanan 4 minggu paska operasi
Gambar 4.
79
JOI
Hasil USG OD tgl 1-10-2005
PEMBAHASAN
Penatalaksanaan pada kasus ini bertujuan
untuk menekan proses radang dan mencegah
komplikasi menjadi lebih berat terutama pada mata
kanan. Sementara untuk mata kiri tidak ada rencana
penatalaksanaan khusus karena sejak awal
pemeriksaan visus natural sudah LP (+) dengan
proyeksi iluminasi dan red-green jelek yang berarti
sudah terjadi gangguan fungsi makula.
Pada penderita ini, meski dengan resiko yang
besar akan adanya komplikasi dan rekurensi
inflamasi, dilakukan tindakan operatif dengan
pertimbangan :
n Komplikasi yang terjadi akibat uveitis seperti
adanya membran, sinekia posterior dan
seklusio pupil, serta katarak komplikata
merupakan indikasi untuk tindakan operatif.
Mata kanan yang akan dioperasi merupakan
mata yang masih berfungsi (last eye).5,6
n Penderita masih berusia remaja sehingga
fungsi visual yang baik akan meningkatkan
kualitas hidupnya kelak
n Penderita dirujuk dari Irian Jaya karena
fasilitas kesehatan disana tidak dapat
menangani kasus yang sulit seperti ini.
Dalam hal ini sebelum operasi sudah diberikan
informasi dan pengambilan informed consent disertai
penjelasan akan adanya kemungkinan kegagalan
tindakan yang menyebabkan hilangnya penglihatan
pada mata kanan.
Persiapan pre-operatif pada penderita ini sudah
dilakukan sejak 1 bulan pre-operatif untuk
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 1, April 2007
Trans Limbal Lensectomy
memastikan bahwa kondisi mata kanan yang akan
dioperasi benar-benar tidak dalam kondisi inflamasi
aktif.
Diagnosis ini adalah atas dasar kriteria
diagnosis yang ditetapkan oleh American
Rheumatism Association yaitu :
1. Kaku pagi hari
2. Arthritis pada tiga daerah persendian
3. Arthritis pada persendian tangan
4. Arthritis simetris
5. Nodul Rheumatoid
6. Faktor Rheumatoid serum +
7. Perubahan gambaran radiologi
Seseorang menderita arthritis bila memenuhi 4
kriteria dimana kriteria 1-4 harus diderita minimal 6
minggu. 2
Hasil lab yang menunjang adalah pemeriksaan
radiologi yang dilakukan terhadap sendi-sendi genu,
ankle dan manus dextra sinistra keseluruhannya
menyokong suatu rheumatoid arthritis.
Steroid sistemik dalam dosis maksimal (1
mg/kgBB/hari) diberikan sejak 1 minggu sebelum
operasi untuk mencegah reaksi radang yang berat
post operatif.7,8 Kortikosteroid topikal pre-op tidak
diberikan untuk mencegah peningkatan tekanan
intra okuli sekunder karena kortikosteroid, dimana
pada penderita ini tensi okuli 1 minggu pre-op bisa
dipertahankan antara 14,6 mmHg - 23,1 mmHg
dengan pemberian timolol eye drop 0,5 % 2 kali 1
tetes. 5, 7, 11
Tindakan operatif yang dilakukan pada pasien
ini adalah OD trans limbal lensectomy, iridectomy
dan anterior vitrectomy yang bertujuan untuk
membuang kekeruhan pada lensa dan kapsul anterior
lensa yang fibrotik. Dalam proses operasi sebelum
dilakukan lensectomy dilakukan juga sinekiotomi
untuk membebaskan sinekia dengan menggunakan
jarum kapsulotomi. Setelah bebas, pada kapsul anterior
yang fibrotik dilakukan kapsulotomi. Pada saat
lensectomy, massa lensa diaspirasi dengan
menggunakan vitrector dimana irigasi dilakukan
melalui insisi side port pada jam 3 dengan
menggunakan jarum 20.G. Penggunaan vitrector
untuk aspirasi massa lensa pada kasus ini dipilih
mengingat lensa pada usia remaja umumnya
berkonsistensi lunak dan juga untuk melakukan
80
JOI
pembuangan seluruh cortex dan massa lensa hingga
bersih untuk mencegah post operatif phacogenic
inflammation. Meski menggunakan vitrector namun
insisi yang dilakukan pada limbus superior diambil
sepanjang 3 mm. Hal ini mengingat kondisi kekeruhan
lensa pre-operatif sulit dievaluasi karena adanya
sinekia posterior yang berat, seklusio pupil dan adanya
semacam membran atau kapsul anterior yang fibrotik
yang menghalangi visualisasi kekeruhan lensa. Dengan
insisi 3 mm maka apabila ternyata kondisi nukleus
lensa cukup keras sehingga tidak dapat diaspirasi
dengan menggunakan vitrector maka akan dilakukan
ekspresi lensa secara manual. Iridektomi dilakukan
untuk mencegah peningkatan tensi okuli post-operatif.
Pada penderita ini tidak dilakukan operasi
vitreo-retina karena kekhawatiran akan timbulnya
komplikasi hipotoni mengingat penderita telah
mengalami inflamasi yang cukup lama sehingga bila
terjadi trauma pada badan siliar karena tindakan
operasi akan sangat mudah timbul hipotoni. Selain
itu mata yang dilakukan tindakan merupakan last eye
sehingga resiko yang berat harus betul-betul dihindari.9
Tekanan intraokuli post operatif pada awalnya
masih belum stabil sampai dengan 3 minggu post-op.
Ada beberapa kemungkinan penyebab :
n Penggunaaan xitrol eye drop dan
kortikosteroid sistemik (methyl prednisolon)
menyebabkan glaukoma sekunder
diakibatkan kortikosteroid.
n Mekanisme pembuntuan trabecular
meshwork akibat pembengkakan trabekular
post- operatif, debris sel radang atau sisa sel-
sel darah merah yang terperangkap di
trabecular meshwork, neovaskularisasi, ataupun
adanya peripheral anterior synechia (PAS) .
n Sisa kortex di bilik mata depan menyebabkan
terjadinya lens-induced uveitis yang
menyebabkan timbulnya glaukoma.9, 10
Sejak minggu ke-4 post operatif tensi mata
kanan mulai terkontrol perlahan-lahan hingga
dibawah 20 mmHg. Hal ini disebabkan karena
pemberian steroid sistemik sebagai salah satu
dugaan penyebab glaukoma sudah mencapai dosis
minimal. Tidak dilakukan tindakan bedah filtrasi pada
pasien ini karena sesudah penghentian steroid
topikal dan penurunan dosis bertahap dari steroid
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 1, April 2007 81

Trans Limbal Lensectomy JOI

sistemik tekanan intraokuli mata kanan menurun
tanpa pengobatan anti glaukoma (sebelumnya
diberikan kombinasi timolol dan azopt topikal).8,9
Prognosis penyakit ini adalah dubius ad malam
untuk mata kiri dimana tajam penglihatan hanya
mampu mengenali cahaya (+) dengan proyeksi
iluminasi yang jelek. Sedangkan mata kanan adalah
dubius ad bonam. Tajam penglihatan mata kanan
post-operatif memang meningkat yaitu dari 1/60
sukar koreksi menjadi 1/60 dengan koreksi S+10.00
menjadi 5/8.5. Monitoring jangka panjang tetap
diperlukan dan untuk menjamin pengawasan yang
baik telah kami berikan rujukan kembali pada dokter
pengirim di RSUD Sorong sebelum penderita
kembali ke daerah asal.
American Academy of Ophtalmology .United States of
America. p 138-139.
7. Bacsal K. 2004. Corticosteroid in Uveitis, 8th Continuing
Ophtalmology Education . Ophtalmology Department FKUI.
Jakarta.
8. Raizman MB, 2004. Cataract Surgery in Uveitis Patient , in (
Steinert RF eds ) Cataract Surgery: Techniques,
Complications, and Management. 2nd edition.WB Saunders.
Philadelphia. P 267-270.
9. Heiligenhauz A, Heinz C, Becker M. 2005. The Treatment of
Uveitic Cataract. in (Kohnen T, Koch DD, eds). Essentials in
Ophtalmology : Cataract and Refractive Surgery. Springer.
Berlin. p 135-148.
10. Kanski JJ, 1999. Uveitis : Clinical Ophtalmology, a
Systemic Approach 4th edition Butterworth Heinemann,
USA. P279-280

KESIMPULAN
Uveitis pada kasus ini berhubungan erat
dengan penyakit sistemik yaitu Juvenile Rheumatoid
Arthritis. Indikasi tindakan bedah pada mata
kanannya adalah karena uveitis dengan komplikasi
seperti adanya membran, sinekia posterior, seklusio
pupil, glaukoma dan katarak komplikata yang gagal
diterapi secara konservatif sekunder.
Lensektomi translimbal, iridektomi dan
vitrektomi anterior memberi hasil cukup baik dimana
visus bisa maju, glaukoma terkontrol tanpa obat-
obatan dan penderita dapat beraktivitas normal
dengan menggunakan kacamata + 10.00D.

DAFTAR PUSTAKA
1. Deborah Pavan-Langston. 2002. Manual of Ocular
Diagnosis and Therapy , 5th edition Lippincott William &
Wilkins. Philadelphia.p229-230
2. Gina H, 1996. Arthritis Rheumatoid Juvenil, in (Noer
Sjaifoellah, Waspadji S, et al) Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, , Balai Penerbit FKUI, Jakarta. P 71-73.
3. Crawford John, Morin J D ; 1982, The Eye in Childhood,
Graus & Straton, New York. p 242-243.
4. Ansyari Fatma.2004. Uveitis pada Anak, 8th Continuing
Ophtalmology Education, , Ophtalmology Department FKUI,
Jakarta.
5. Muhaya Haji M, 2004. Medical Management of Uveitis , 8th
Continuing Ophtalmology Education, , Ophtalmology
Department FKUI, Jakarta.
6. Opremcak EM, et al. 2003. Basic and Clinical Science
Course, section9, Intraocular Inflammation and Uveitis.