SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siska Dita Anara

Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
NIM/No ID : P1337420318008
Institusi Pendidikan : Poltekkes Kemenkes Semarang Prodi D III Keperawatan Pekalongan

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Selama melaksanakan praktik di RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah taat dan
patuh pada tata tertib yang berlaku,
2. Sanggup menunjukkan hasil rapid tes yang dibutuhkan sebagai syarat dalam pelaksanaan praktik,
3. Tidak akan menuntut apabila selama pelaksanaan praktik klinik di RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah diketahui terdampak Virus Covid-19
4. Segala hal yang berkaitan dengan Covid–19 adalah tanggungjawab masing-masing pribadi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya tanpa ada paksaan dari manapun.

Semarang, ...........................2021

Yang Membuat Pernyataan

Meterai

……………………………

Mengetahui :

KABAG RENDIKLITBANG Dosen Pembimbing

Sumarhendro,S.Sos
NIP. 19670922 199803 1 006 ……………………………….