LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. N DENGAN POST OP LAPARATOMY RUANG ICU

RSUD dr. RUBINI MEMPAWAH

OLEH :
HERLINA PUTRI UTAMI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER RUBINI MEMPAWAH

JalanRadenKusnoNomor 1 Mempawah 78912
Telepon/ Fax (0561) 691981 Email: rs_rubini@yahoo.com

BAB I

TINJAUAN TEORITIS
     A.    GAMBARAN KLINIS PENYAKIT

1.      Definisi

Laparotomi adalah pembedahan yang dilakukan pada usus akibat terjadinya

perlekatan usus dan biasanya terjadi pada usus halus. (Arif Mansjoer, 2010).

Laparatomi adalah pembedahan perut, membuka selaput perut dengan operasi.

(Lakaman 2011).

2.      Etiologi

Etiologi sehingga dilakukan laparatomi adalah karena disebabkan oleh beberapa

hal (Smeltzer, 2012) yaitu:

1.      Trauma abdomen (tumpul atau tajam).

2.      Peritonitis.

3.      Perdarahan saluran cerna.

4.      Sumbatan pada usus halus dan usus besar.

5.      Massa pada abdomen

3.      Jenis-jenis Laparatomi

a.       Mid-line incision

b.      Paramedian, yaitu ; sedikit ke tepi dari garis tengah (± 2,5 cm), panjang (12,5 cm).

c.       Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya

pembedahan colesistotomy dan splenektomy.

d.      Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian bawah ±4cm

diatas anterior spinaliliaka, misalnya; pada operasi appendictomy.  Latihan - latihan

fisik seperti latihan napas dalam, latihan batuk, menggerakan otot-otot kaki,

menggerakkan otot-otot bokong, Latihan alih baring dan turun dari tempat tidur.

Semuanya dilakukan hari ke 2 post operasi.(Smeltzer, 2012).

4.      Manifestasi Klinis

a.       Nyeri tekan.

b.      Perubahan tekanan darah, nadi, dan pernafasan.

c.       Kelemahan.

d.      Gangguan integumen dan jaringan subkutan.

e.       Konstipasi.

f.       Mual dan muntah, anoreksia.

5.      Komplikasi

a.       Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis. Tromboplebitis post

operasi biasanya timbul 7-14 hari setelah operasi. Bahaya besar tromboplebitis

timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran

darah sebagai emboli ke paru-paru, hati, dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu

latihan kaki, ambulasi dini post operasi.

b.      Infeksi, infeksi luka sering muncul pada 36-46 jam pasca operasi. Organisme yang

paling sering menimbulkan infeksi adalah stapilococus aurens, organisme gram

positif. Stapilococus mengakibatkan peranahan. Untuk menghindari infeksi luka

yang paling penting adalah perawatan luka dengan memperhatikan aseptik dan

antiseptik.

c.       Kerusakan integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka atau eviserasi.

d.      Ventilasi paru tidak adekuat.

e.       Gangguan kardiovaskuler: hipertensi, aritmia jantung.

f.       Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

g.      Gangguan rasa nyaman dan kecelakaan.(Arif Mansjoer, 2012).

6.      Pathway

      
                                

7.      Patofisiologi

Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional

(Dorland, 2011). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis

akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2010).

Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari

44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada

trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja

(Smeltzer, 2011). Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa

trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja

(Smeltzer, 2011).

Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau

tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih

bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi. Tusukan/tembakan ,

pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (set-belt)

dapat mengakibatkan terjadinya trauma abdomen sehingga harus di lakukan

laparatomy.(Arif Muttaqin, 2013).

Trauma tumpul abdomen dapat mengakibatkan individu dapat kehilangan darah,

memar/jejas pada dinding perut, kerusakan organ-organ, nyeri, iritasi cairan usus.
 Sedangkan trauma tembus abdomen dapat mengakibatkan hilangnya seluruh atau

sebagian fungsi organ, respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah,

kontaminasi bakteri, kematian sel. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ dan

respon stress dari saraf simpatis akan menyebabkan terjadinya kerusakan integritas

kulit, syok dan perdarahan, kerusakan pertukaran gas, resiko tinggi terhadap infeksi,

nyeri akut.(Arif Muttaqin, 2013).

8.      Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan rektum : adanya darah menunjukkan kelainan pada usus besar ;

kuldosentesi, kemungkinan adanya darah dalam lambung ; dan kateterisasi, adanya

darah menunjukkan adanya lesi pada saluran kencing.

-          Laboratorium : hemoglobin, hematokrit, leukosit dan analisis urine.

-          Radiologik : bila diindikasikan untuk melakukan laparatomi.

-          IVP/sistogram : hanya dilakukan bila ada kecurigaan terhadap trauma saluran

kencing.

Parasentesis perut : tindakan ini dilakukan pada trauma tumpul perut yang

diragukan adanya kelainan dalam rongga perut atau trauma tumpul perut yang

disertai dengan trauma kepala yang berat, dilakukan dengan menggunakan jarum

pungsi no 18 atau 20 yang ditusukkan melalui dinding perut didaerah kuadran bawah

atau digaris tengah dibawah pusat dengan menggosokkan buli-buli terlebih dahulu.

Lavase peritoneal : pungsi dan aspirasi/bilasan rongga perut dengan memasukkan

cairan garam fisiologis melalui kanula yang dimasukkan kedalam rongga peritonium.

Perlengkapan yang dilakukan pada pasien post laparatomy, adalah;

a. Respiratory: Bagaimana saluran pernapasan, jenis pernapasan, bunyi pernapasan.

b.   Sirkulasi: Tensi, nadi, respirasi, dan suhu, warna kulit, dan refill kapiler.

c.   Persarafan : Tingkat kesadaran.

d  Balutan: Apakah ada tube, drainage ? Apakah ada tanda-tanda infeksi?  Bagaimana

penyembuhan luka?
 e.   Peralatan: Monitor yang terpasang, cairan infus atau transfusi.

f.   Rasa nyaman: Rasa sakit, mual, muntah, posisi pasien, dan fasilitas ventilasi.

g.   Psikologis : Kecemasan, suasana hati setelah operasi.Pengkajian

B.     GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN

            Asuhan keperawatan adalah sesuatu bentuk pelayanan yang diberikan oleh

seseorang pasien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari berupa bimbingan,

pengawasan, perlindungan. (Brunner & suddarth, 2009).

1.      Pengkajian

      Pengkajian merupakan proses pengumpulan data yang dilakukan secara sistemik

mengenai kesehatan. Pasien mengelompokkan data menganalisis data tersebut

sehingga dapat pengkajian adalah memberikan gambaran secara terus menerus

mengenai keadaan pasien .Adapun tujuan utama dari pada pengkajian adalah

memberikan gambaran secara terus-menerus mengenai keadaan pasien yang

mungkin perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan. (Arif mutaaq 2013).

Pengkajian pada laparatomu meliputi identitas klien keluhan utama, riwayat

penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat

penyakit psikososial.

a.       Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,

alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan

diagnosis medis.

2.      Keluhan Utama

Sering  menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah  nyeri

pada abdomen.

3.      Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat kesehatan sekarang

Kapan nyeri pertama kali dirasakan dan apa tindakan yang telah diambil sebelum

akhirnya klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan secara medis.

b.      Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit terdahulu sehingga klien dirawat di rumah sakit.

c.       Riwayat kesehatan keluarga

Bisanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,diabetes melitus,atau adanya

riwayat stroke dari generasi terdahulu.

d.      Riwayat psikososial dan spiritual

Peranan  pasien  dalam  keluarga  status emosional meningkat, interaksi meningkat,

interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan

tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam

melakukan ibadah sehari-hari.

4.      Aktivitas sehari-hari (sebelum dan selama sakit)

a.       Pola Nutrisi

b.      Pola Eliminasi

c.       Pola Personal Hygiene

d.      Pola Istirahat dan Tidur

e.       Pola Aktivitas dan Latihan

f.       Seksualitas/reproduksi

g.      Peran

h.      Persepsi diri/konsep diri

i.        Kognitif diri/konsep diri

j.        Kognitif perseptual

5.      Pemeriksaan Fisik

1.      Kepala

pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hematoma atau riwayat operasi.
2.      Mata

penglihatan adanya kekaburan, akibat akibat adanya gangguan nervus optikus

(nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam

memutar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan boal mata

kalateral (nervus VI).

3.      Hidung

Adanya gangguan pada penciuman karna terganggu pada nervus olfatorius (nervus I).

4.      Mulut

Adanya gangguan pengecapan (lidah ) akibat kerusakan nervus vagus adanya

kesulitan dalam menelan.

5.      Dada

Inspeksi                           :kesimetrisan bentuk, dan kembang kempih dada.

Palpasi                             :ada tidaknya nyeri tekan dan massa.

Perkusi                            :mendengar bunyi hasil perkusi.

Auskultasi                       :mengetahui suara nafas, cepat dan dalam.

6.      Abdomen

Inspeksi                           : bentuk, ada tidaknya pembesaran.

Auskultasi                       : mendengar bising usus.

Perkusi                            : mendengar bunyi hasil perkusi.

Palpasi                             : ada tidaknya nyeri tekan pasca operasi.

7.      Ekstremitas

Pengukuran otot menurut (Arif Mutaqqin, 2012)

a.       Nilai 0: bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.

b.      Nilai 1: Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.

c.       Nilai 2: Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.

d.      Nilai 3: Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan

pemeriksaan.
e.       Nilai 4: Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang.

f.       Nilai 5: bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.

8.      Diagnosa Keperawatan (NANDA, 2015)

a.       Nyeri akut berhubungan dengan dilakukannya tindakan insisi bedah.

b.      Resiko infeksi berhubungan dengan adanya sayatan / luka operasi laparatomi.

c.       Gangguan imobilisasi berhubungan dengan pergerakan terbatas dari anggota tubuh.

9.      Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria intervensi

. Keperawatan hasil
1. Nyeri akut NOC NIC

berhubungan Ansiety Anxiety Reduction

dengan Fear leavel (penurunan

dilakukannya Sleep deprivation kecemasan)

tindakan insisi Comfort, readines for 1.      Identifikasi tingkat

bedah. enchanced kecemsan

Kriteria Hasil: 2.      Bantu klien

Mampu mengontrol mengenal situasi

kecemasan yang menimbulkan

Mengontrol nyeri kecemasan

Kualitas tidur dan 3.      Kaji karakteristik

istirahat adekuat nyeri

Status kenyamanan 4.      Instruksikan pasien

meningkat menggunakan tehnik

rekasasi

5.      Berikan posisi

nyaman sesuai

kebutuhan
 6.      Kolaborasi

pemberian obat

analgetik
2. Resiko infeksi NOC NIC

berhubungan Immune status Infection Control

dengan adanya Knowledge : infection (kontrol infeksi)

sayatan / luka control 1.      Monitor tanda dan

operasi Risk control gejala infeksi

laparatomi. Kriteria hasil sistemik dan lokal

Klien bebas dari tanda2.      Bersihkan luka

dan gejala infeksi 3.      Ajarkan cara

Menunjukkan menghindari infeksi

kemampuan untuk 4.      Instruksikan pasien

mencegah timbulnya untuk minum obat

infeksi antibiotik sesuai

Jumlah leukosit dalam resep

batas normal 5.      Berikan terapi

antibiotik IV bila

perlu
3. Gangguan NOC NIC

imobilisasi Joint movement : Exercise therapy :

berhubungan active ambulation

dengan Mobility level 1.      Monitor vital sign

pergerakan Self care : ADLs sebelum/sesudah

terbatas dari Transfer performance latihan dan lihat

anggota tubuh. Kriteria hasil respon pasien saat

Klien meningkjat latihan

dalam aktivits fisik 2.      Latih pasien dalam

 Mengerti dari tujuan pemenuhan

dari peningkatan kebutuhan ADLs

mobilitas secara mandiri sesuai

Memeragakan kebutuhan

penggunaan alat 3.      Kaji kemampuan

Bantu untuk mobilisasi pasien dalam

(walker) mobilisasi

4.      Konsultasi dengan

terapi fisik tentang

rencana ambulasi

sesuai kebutuhan

5.      Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika

diperlukan

10.  Implementasi Keperawatan

 Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus

kesehatan yang  baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Potter &

Perry, 2011). 

11.  Evaluasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2011) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan

dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah

ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.

Tujuan evaluasi antara lain :

a.       Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.

b.      Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang

telah diberikan.

c.       Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

d.      Mendapatkan umpan balik

e.       Sebagai tanggung jawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan

keperawatan.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. N DENGAN POST OP LAPARATOMY RUANG ICU
RSUD dr. RUBINI MEMPAWAH

Tanggal Masuk : 08-04-2018 No. Register : 00 32 98

Tanggal Operasi : 08-04-2018 Nomor Bed : 3
Tanggal Pengkajian : 08-04-2018 Ruang/Kelas : Intensive
Diagnosa Medis : Post Op Laparatomi Care/non kls
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. M. Thaha

I. PENGKAJIAN KONDISI/KESAN UMUM

Saat dilakukan pengkajian klien dikategorikan sakit sedang dengan tanda-tanda
kesadaran somnolen keadaan umum lemah.

II. PENGKAJIAN KESADARAN

Saat dilakukan pengkajian kesadarannya somnolen GCS =.E 3 V 2 M 5

III. PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway (jalan napas) dengan kontra servikal
Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total dan tidak
ada kemungkinan fraktur cervical.

B. Breathing dan Ventilasi

Frekuensi napas 20 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada
bunyi napas tambahan.

C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan

Nadi 99 x/mnt, kulit klien terlihat pucat dan tidak ada perdarahan eksternal
serta tidak ada tanda-tanda jejas/trauma

D. Disability
Tingkat kesadaran klien : somnolen
 GCS : Eye : 3 (dengan panggilan)
Verbal : 2 (mengerang)
Motorik : 5 (terlokalisir )
Total GCS : 10
Sensorik  Pupil : isokor +/+
Keadaan ekstremitas : kemampuan motorik klien mengalami
Lemah
Refleks : normal
Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang.

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Riwayat Penyakit
Klien kiriman dari Ruang OK Rsud dr. Rubini Mempawah dengan post op
laparotomy perforasi gaster hari ini dengan kesadaran somnolen .
1. Provoled : klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy
2. Quality : nyeri yang dirasakan klien pada abdomen
3. Radian : klien merasakan nyeri pada daerah abdomen
4. Severity : nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 4)

Keterangan: 0 : Tidak nyeri

1 sampai 3 : Nyeri ringan
4 sampai 6 : Nyeri sedang
7 sampai 10 ; Nyeri berat
5. Time : nyeri timbul pada saat klien bergerak

B. Tanda-tanda Vital dengan Mengukur

1. TD : 101/66 mmhg
2. Nadi : 99 x/mnt
3. Pernafasan : 20 x/mnt
4. Suhu : 36,50C
5. Saturasi : 99%

C. Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki)

1. Pengkajian Kepala, Leher dan Wajah
a. Periksa rambut dan kulit kepala, wajah
 Rambut klien berwarna hitam, lurus, ada luka dan tidak perubahan
pada tulang kepala, tidak ada perdarahan serta benda asing.
b. Periksa mata, telinga, hidung, mulut, bibir
Pada ke 2 mata klien tidak ada kotoran dan tidak ada perdarahan di
telinga dan hidung klien tidaki ada perdarahan, tidak ada kelainan
bentuk. Di hidung klien terpasang selang NGT, bibir klien berwarna
kemerah-merahan (kering).
c. Periksa leher
Tidak ada distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan
menelan.

2. Pengkajian Dada
Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada tanda-tanda injuri atau cedera:
petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi

3. Abdomen dan Pelvis

Pada abdomen klien terpasang drain bekas operasi laparatomy, tidak
adanya distensi abdomen, laserasi, abrasi maupun jejas. Klien merasa
nyeri pada abdomennya, terdapat luka jahitan post op.
P : Klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy
Q : Nyeri yang dirasakan klien pada abdomen
R : Klien merasakan nyeri pada daerah abdomen
S : Nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 4)
Keterangan : 0 = Tidak nyeri
1 sampai 3 = Nyeri ringan
4 sampe 6 = Nyeri sedang
7 sampe 10= Nyeri berat

T : Nyeri timbul pada saat klien bergerak.

4. Ekstremitas
Tidak ada keterbatasan pergerakan, warna kulit sawo matang, terpasang
infuse 2, Line I RL 20 tpm
Pada ekstremitas tangan bagian kiri

5. Tulang Belakang
 Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada perdarahan, lecet
maupun luka.

6. Psikososial
Klien gelisah merasakan nyeri pada abdomennya

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan pada tanggal 08-04-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 13,9 11.0 – 15.0 g/dl
Lekosit 9,40 4.0 – 10.5 ribu /ul
Eritrosit 4,75 4.50 – 6.00 juta/ul
Hematokrit 40 40 – 50 vol%
Trombosit 150 150 – 350 ribu/ul
RDW-CV 11.5 – 14.7 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 84 80.0 – 97.0 fl
MCH 29 27.0 – 32.0 pg
MCHC 35 32.0 – 38.0 %
BT 1’30” 1-7 menit
CT 10’00” 5-15 menit

2. Rontgen
Pada tanggal 08-04-2018 CT Scanning hasil atropi cerebri

3. Pengobatan
Pada tanggal 08-04-2018
- Infus Kalium + Aminofluid : Nacl = 1:1:1 ? 24 jam
- Inj. Meropenem 1 gr/ 8 jam
- Infus Metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/ 24 jam
- Inj. Ondansetron 4 mg/ 8 jam
- Inj. Kalnex 500 mg/ 8 jam
- Enzimplex syrup 3 x 2 cth
- Nefrisol 6 x 250 cc