Anda di halaman 1dari 1

Korp desa

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Nomor......

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal lahir :

Pekerjaan :

Agama:

Status:

Alamat:

Untuk memberikan izin undang-undang Gangguan sebagaimana tersebut dibawwah ini:

Jenis usaha :Bangunan Puskesmas Selakau Timur

Letak : Dusun Teluk Limau Manis......dst

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dpt dipergunakan sebagaimana
mestinya.

No Sebelah Berbatasan Dengan Tanda Tangan


1
2
3
4

Seranggam,........

Mengetahui

Kepala Desa Seranggam

Anda mungkin juga menyukai