LAPORAN KATIM KE 2 Teguh MG 2

LAPORAN KETUA TIM
PRAKTEK MANAGEMEN KEPERAWATAN

RUANG PICU RSUD KOTA BEKASI
Disusun untuk tugas stase Managemen Keperawatan
Disusun Oleh :
Teguh Ardiyanto , S.Kep
3720190065
PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
JAKARTA
2020
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPALA TIM
A. Pengertian
Ketua tim adalah seorang perawat yang bertugas yang mengepalai sekelompok tenaga
keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan di ruang rawat dan tenaga keperawatan
dalam melaksanakan asuhan keperawatan di ruang rawat dan bertanggung jawab langsung
langsung kepada karu.
B. Peran sebagai ketua tim:

1. Fungsi:
a. Membuat perencanaan berdasarkan tugas dan kewenangannya yang didelegasikan oleh kepala
ruangan.
b. Membuat penugasan, supervisi dan evaluasi kinerja anggota tim/pelaksana.
c. Mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai kebutuhan pasien
d. Mengembangkan kemampuan anggota tim/pelaksana.
e. Menyelenggarakan konferensi
2. Uraian Tugas
a. Perencanaan:
a) Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya bersama kepala ruangan.
b) Bersama kepala ruangan melakukan pembagian tugas untuk anggota tim/pelaksana
c) Menyusun rencana asuhan keperawatan.
d) Menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan asuhan keperawatan.
e) Memberi pertolongan segera pada pasien dengan masalah kedaruratan.
f) Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruangan.
g) Mengorientasikan pasien baru.
h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
b. Pengorganisasian dan ketenagaan:

a) Merumuskan tujuan dari metode penugasan keperawatan tim.
b) Bersama kepala ruangan membuat rincian tugas untuk anggota tim/pelaksana sesuai dengan
perencanaan terhadap pasien yang menjadi tanggung jawabnya dalam pemberian asuhan
keperawatan.
c) Melakukan pembagian kerja anggota tim/ pelaksana sesuai dengan tingkat ketergantungan
pasien.
d) Melakukan koordinasi pekerjaan dengan tim kesehatan lain.
e) Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim/ pelaksana.
f) Mendelegasikan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada anggota tim/pelaksana.
g) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
c. Pengarahan:
a) Memberi pengarahan tentang tugas setiap anggota tim/ pelaksana.
b) Memberikan informasi kepada anggota tim/ pelaksana yang berhubungan dengan asuhan
keperawatan.
c) Melakukan bimbingan kepada anggota tim/ pelaksana yang berhubungan dengan asuhan
keperawatan.
d) Memberi pujian kepada anggota tim/ pelaksana yang melaksanakan tugasnya dengan baik,
tepat waktu, berdasarkan prinsip, rasional dan kebutuhan pasien.
e) Memberi teguran kepada anggota tim/pelaksana yang melalaikan tugas atau membuat
kesalahan.
f) Memberi motivasi kepada anggota tim/pelaksana.
g) Melibatkan anggota tim/ pelaksana dari awal sampai dengan akhir kegiatan.
h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
d. Pengawasan:
a) Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan anggota tim/ pelaksana
asuhan keperawatan kepada pasien.
b) Melalui supervisi: melihat/ mengawasi pelaksanaan asuhan keperawatan dan catatan
keperawatan yang dibuat oleh anggota tim/ pelaksana serta menerima/ mendengar laporan
secara lisan dari anggota tim/pelaksana tentang tugas yang dilakukan
c) Memperbaiki, mengatasi kelemahan atau kendala yang terjadi pada saat itu juga
d) Melalui evaluasi
1. Mengevaluasi kinerja dan laporan anggota tim/ pelaksana dan membandingkan dengan
peran masing-masing serta dengan rencana keperawatan yang telah disusun.
2. Penampilan kerja anggota tim/ pelaksana dalam melaksanakan tugas.
3. Upaya peningkatan kemampuan, keterampilan dan sikap.
e) Memberi umpan balik kepada anggota tim/ pelaksana.
f) Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lanjut.
g) Memperhatikan aspek etik dan legal dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.
h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
e. Gaya kepemimpinan yang bisa diterapkan: demokratik, otokratik, pseudo demokartik, situasional,
dll
f. Peran manajerial: informasional, interpersonal, decisional.
RSUD Dr. Chasbullah Abdulmajid ASESMEN KEPERAWATAN
KOTA BEKASI PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien : An. H
Tanggal Lahir : 09 juni 2018 (2 th)
No Rekam Medik : 11- 20-95-30
NIK : 3216051
I. Data Pasien
1. Ruang Rawat : PICU 6. Pekerjaan : -
2. Jenis Kelamin : perempuan 7. Suku Bangsa : Jawa
3. Alamat : mustika jaya 8. Status Perkawinan : Belum menikah
4. Agama : Islam 9. Tanggal / Jam Masuk : 28-02-2021/12.51
5. Pendidikan :- 10. Tanggal & Jam Pengambilan Data : 09 Maret 2021
II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : pneumonia
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Mulai muncul keluhan : kurang lebih batuk pilek 4 hari dan sesak
b. Lama Keluhan : kurang lebih 1 minggu
c. Sifat keluhan : hilang timbul
d. Pencetus :-
e. Pengobatan yang telah diberikan : belum ada pengobatan apapun
f. Obat yang masih digunakan : tidak ada
3. Riwayat penyakit dulu

a. Pernah dirawat : Ya Tidak
Penyakit : ..........................................................................................................................
Dimana : .........................................................................................................................
b. Riwayat operasi : Ya Tidak
Jenis : ..........................................................................................................................
Dimana : ..........................................................................................................................
Kapan : .........................................................................................................................
c. Riwayat Penggunaan
Obat : ya tidak, Jenis : .................... Lama ..........................................
Narkoba : ya tidak, Jenis ..........................................................................
Minuman keras : ya tidak, Jenis : ................. Lama ............................................
Merokok : ya tidak ,Lama ................................................................................
d. Riwayat alergi : Ya Tidak
Jenis : ..........................................................................................................................
e. Riwayat penyakit keluarga :
Jenis penyakit : ..........................................................................................................................
Pengobatan : ........................................................................................................................
III. Riwayat Kelahiran

1. Riwayat Persalinan :  Spontan  Operasi  Cukup bulan  Kurang bulan
2. Berat badan lahir : 2500gr
3. Menangis : Ya  Tidak
4. Jaundice :  Ya  Tidak
IV. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )

Hepatitis B I  II  III
Polio I  II  III
DPT I  II  III
BCG I
Campak I
V. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )
Umur Sosial Motorik halus Motorik kasar Bahasa
 Senyum  Mengikuti gerak  mengangkat kepala  Mengoceh
45” dari perut
 Senyum  Menggenggam  Senyum  mencari sumber suara
 menggapai mainan  memindahkan benda  duduk  mengeluarkan kata
dari satu tangan ke ma-ma-da-da
tangan lain
 bermain ciluk ba  mengambil benda  berdiri  menirukan suara
dengan ibu jari dan
telunjuk
 minum dengan  menjumput benda  berjalan  dapat menyebut 2
cangkir dengan 5 jari suku kata
 menggunakan  mencoret-coret kertas  naik tangga  dapat menyebut 3
sendok suku kata
 melepaskan pakaian  membuat garis  berdiri dengan satu  menyebutkan anggota
kaki tubuh
 bermain interaktif  meniru membuat garis  mengayuh sepeda  menyebutkan nama
awal dan nama akir
 memasang kancing  menggambar  melompat dengan  menyebutkan nama
baju satu kaki dengan lengkap
 memakai baju tanpa  meniru gambar  menagkap bola  menjelaskan dingin
pengawasan pengawasan lelah dan lapar
VI. Pemeriksaan Fisik/Biologis

1. TTV TD  Suhu 36OC  RR 29.x/mnt  Nadi 104  BB …....Kg  TB.........Cm
130/85mmH x/mnt
g
2. Kesadaran  CM (X)  Apatis  Somnolent  Soporus  Koma
3. GCS  E ......4......  M.....6......  V........5.......
4. Kepala  T.a.k  Mesosefal  Asimetris  Hematoma
5. Rambut  T.a.k  Kotor  berminyak  kering  rontok  Lain-lain : .....
6. Muka  T.a.k  Tikfacialis  Cloasma  Kelainan kongenita  Lain-lain
gravid
7. Mata  T.a.k  Gangguan  Sklera ikterik  Konjungtivitis  Anisokor  Midriasis/Miosis
penglihatan
 Tidak ada reaksi  Lain-lain :...................
8. Telinga  T.a.k  Berdengung  Nyeri  Tuli  Keluar  Lain-lain : ........
cairan
9. Hidung  T.a.k  Simetris  Asimetris  Epistaksis  Lain-lain :..............................
10. Mulut  T.a.k  Simetris  Asimetris  Bibir pucat  Kongenital  Lain-lain
11. Gigi  T.a.k  Karies  Goyang  Tambal  Gigi palsu  Lain-
lain : ..................
..
12. Lidah  T.a.k  Kotor  Mukosa  Gerakan  Lain-lain : ....................
kering asimetris
13. Tenggorokan  T.a.k  Faring merah  Sakit menelan  Tonsil membesar  Lain-lain ...........
14. Leher  T.a.k  Pembesaran  Pembesaran  Kaku kuduk  Keterbatasan  Lain-lain :……
tiroid vena jugularis gerak
15. Dada  T.a.k  Asimetris  Nyeri dada  Palpitasi  
Paru  Vesikuler  Ronchi  Rales  Wheezing  Retraksi 
Jantung  S1/S2 Murmur Gallop Aritmia Bradikardi Takhikardi
16. Mammae  Simetris  pembengkakan  tumor  colostrum  penonjolan  Hiperpigmentasi
Papila areola
17. Abdomen  T.a.k  Kembung  Ascites  Bising usus :..........x/mt  Lain-lain ....
18. Tali Pusat  Basah  Kering Berbau, sebutkan:…………
( Untuk BBL)
19. Genitalia  T.a.k
20. Integumen  T.a.k  Turgor  Akral dingin  Bula  Dekubitus 
 Pustula  Pucat  Baal  RL Positif  Lain-lain :
21. Ekstremitas  T.a.k  Kekuatan otot :  Kejang  Tremor  Parase di ....
 Kelainan  Inkoordinasi  Oedema  Varises  Lain-lain : ....................
kongenital
VII. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan VK dan Maternitas )
1. Abdomen
Inspeksi a. Arah  Memanjang  Melebar 
b. Striac Albican / Livid :  Ya  Tdk 
Palpasi c. TFU ;.................cm
d. Puka / Puki :
e. Letak  Memanjang  Melintang  Obliq
f. Presentasi  Kepala  Bokong
g. TBJ : ……………..gr
h. His : ………….
i. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ.........x/mt
2. Anogenital
1) Pengeluaran  Darah  Blood Slym  Cairan
2) Inspekulo Vulva :  Merah  Condiloma  Varises
 Oedema  Pembesaran Kel. Bartolini 
Vagina : 
Porsio : Oue :  Terbuka  Tertutup
Perineum :  Kaku/ elastis  Ada parut  Varises
3) Vagina Toucher Pembukaan : ........................cm
Porsio :  Kaku  Tebal  Lunak  Tipis
Arah Porsio :  Posterior  Mulai axial  Axial
Ketuban :  Positif  Negatif
Kepala :  Hodge I  Hodge II  Hodge III  Hodge IV
Anus Hemorhoid  Ya  Tidak
VIII. Pola kebiasaan pasien

1. Nutrisi  Tt.a.k  Anoreksia  Nausea  Vomit  Sonde
 Infus  Diit :...........  Pola Makan..  lain – laian
2. Eliminasi  T.a.k  Konstipasi  Diare........x/hr  Perdarahan  Ostomi
 Kateter  Inkontinensia  Retensi urin  Anuria  Oligouri
alvi
 Inkontinensaurine  Lain-lain :..................
3. Istirahat/tidur  T.a.k  Insomnia  Hypersomnia  Pola Tidur : Siang / malam
4. Kebiasaan sebelum tidur  Perlu mainan  Dibacakan  Dengan benda – benda kesangan
( Khusus pasien anak ) cerita
5. Aktivitas  Mandiri  Tergantung  Tergantung  Lain-lain : ...................
sebagian penuh
IX. Data psikologis, sosiologis dan spiritual
1. Psikologis  T.a.k  Gelisah  Takut  Sedih  Rendah diri

 Hiperaktif  Acuh tak acuh  Marah  Mudah  Lain-lain
tersinggung
2. Sosiologis  T.a.k  Menarik diri  Komunikasi  Lain-lain
3. Yang mengasuh  Orang tua  Nenek / kakek  Pembantu  Keluarga lain
( Untuk pasien anak )
4. Hubungan dengan anggota keluarga  Harmonis  Tidak harmonis
5. Spiritual a. Sebelum sakit  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
b. Pada saat sakit  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
 Perlu dibantu dlm ibadah  Lain-lain ..........................
X. Kebutuhan Edukasi
 Aktifitas  Kontrol  Makan  Senam  Pengobatan  Rawat Luka
 Tumbang  Modifikasi  Seksual  Managemen  Pencegahan  Pencegahan
Lingkungan Stres Komplikasi Penyakit
Pemahaman tentang penyakit  Ya  Tidak
Pemahaman tentang pengobatan  Ya  Tidak
Pemahaman tentang perawatan  Ya  Tidak
Pemahaman tentang keamanan dan penggunaan Alat kesehatan  Ya  Tidak
Pemahaman tentang nutrisi dan diet  Ya  Tidak
Pemahaman tentang rehabilitasi medik  Ya  Tidak
Pemahaman tentang managemen nyeri  Ya  Tidak
XI. Hambatan untuk meneriman edukasi

 Tidak Ada  Gangguan  Buta Aksara  Gangguan  Gangguan  Gangguan
penglihatan emosi fisik kognitif
 Keterbatasan  Bahasa  Ada keterbatasan dalam hal budaya / spiritual/ agama
motivasi
XII. Risiko jatuh

Variabel Penilaian Nilai Keterangan
Ya Tidak
0 Nilai 0 jika pasien tidak mempunyai riwayat jatuh
Riwayat jatuh 25 0 Nilai 25 jika pasien jatuh pada saat pasien baru tiba di RS/ ada
riwayat jatuh
15 Nilai 0 jika hanya satu diagnose medis
diagnosis Sekunder 15 0 Nilai 15 jika terdapat lebih dari satu diagnose medis yang tertulis
pada catatan medic pasien
Alat bantu: 0 Nilai 0 jika pasien berjalan tidak menggunakan alat bantu,
 Tidak / bedrest/bantuan 0 menggunakan kursi roda, dan jika pasien bed rest total tidak
perawat boleh beranjak dari tempat tidur
 Tongkatketiak/tongkat 15 Nilai 15 jika pasien menggunakan tongkat, walker
tangan / walker Nilai 30 jika mobilisasi pasien menggunakan furniture sebagai
 Furnitur 30 penyangga
Nilai 0 jika tidak terpasang infuse
V atau IV Access 20 0 20
Nilai 20 jika pasien terpasang infus
Gaya Berjalan 0 Terdapat tiga tipe gaya berjalan yang dapat menunjukkan adanya
 Normal /bedrest / kursi roda 0 keterbatasan fisik :
 Lemah Nilai 0 jika gaya berjalan normal, pasien berjalan tanpa alat bantu
 Gangguan berjalan 10 Nilai 10 jika gaya berjalan lemah, berpegangan pada furniture,
20 langkahnya pendek
Nilai 20 jika gaya berjalan abnormal, pasien kesulitan bangun
dari kursi, mencoba untuk bangun dengan cara mememgang
pegangan kursi. Kepala pasien menunduk dan seolah-olah
memperhatikan tanah. Karena keseimbangannya buruk, pasien
suka memegang furniture dengan kuat, bantuan orang lain atau
alat bantu jalan sangat dibutuhkan ketika berjalan dan tidak bisa
berjalan tanpa bantuan.
Status Mental Nilai 0 jika orientasi pasien baik
 Orientasi baik 0 0 Nilai 15 jika pasien disorientasi
 Disorientasi 15
35 Resiko Rendah:0-24
Resiko Resiko Sedang:25-44
Jumlah Skor sedang Resiko Tinggi ≥45
Pasien yang Risiko Tinggi Dipasang Gelang Tangan Warna
Kuning
XIII. Assesment Nyeri
0 1 2 3 4 5
a) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien
b) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
c) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
d) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
e) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
f) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XIV. Klasifikasi nyeri

a. Nilai 0 Tidak ada nyeri Tipe Nyeri :
b. Nilai 1 Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan a. Nilai 1 – 3 tipe nyeri ringan
c. Nilai 2 Nyeri seperti melilit atau terpukul b. Nilai 4 – 6 tipe nyeri sedang
d. Nilai 3 Nyeri seperti perih atau mules c. Nilai 7 – 9 tipe nyeri berat
e. Nilai 4 Nyeri seperti kram atau kaku d. Nilai 10 tipe nyeri sangat berat
f. Nilai 5 Nyeri seperti tertekan atau bergerak
g. Nilai 6 Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
h. Nilai 7-9 Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh
pasien dengan aktifitas yang bisa dilakukan
i. Nilai 10 Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien
XV. Skrining Nutrisi

1. Berat badan : 5 Kg
2. Tinggi Badan : 50 Cm
3. IMT : ( BB Kg / (TB)2 dalam M
4. Lingkar Kepala : 25 CM
6. Nafsu Makan : ya / tidak
7.Penurunan BB Bila Ya : Penurunuan BB 1 - 5 kg score 1 , 6 – 10 kg score 2
11 – 15 kg score 3
Bila score ≥ 2 dan ada gangguan nutrisi dirujuk ke ahli gizi
XVI. Data penunjang (EKG, EEG, CTG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi dan lain-lain)
a. Hb. 20,5 g/dL, Ht.69,3 %, MCV 99,3 fL, trombosit 34, Albumin 3.23 g/dL, Ureum 87 mg/dL
b. Thorax PA :Skeletal normal. Cor, sinuses dan diafragma normal Kesan: -
XVII. Rumusan masalah Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas
b. ...........................................................................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................................................................
Jakarta, 09 Maret 2021
ttd
( Teguh Ardiyanto, S.Kep)

Tanda tangan dan nama jelas perawat
Nama Pasien : An. A
Tanggal Lahir : 8-9-2017(3,6 Thn)
No Rekam Medik : 18 25 03 26
NIK : 3175065809170055
XVIII. Data Pasien
8. Alamat : kp rawa bandung 8. Status Perkawinan : Belum menikah
XIX. Riwayat Kesehatan

4. Keluhan Utama : sesak mendadak, demam dan sempat di rawat di rs jayakarta dengan syndrome nefrotik
g. Mulai muncul keluhan : ± 1 minggu sebelum masuk RS
h. Lama Keluhan : ± 1 minggu
i. Sifat keluhan : sesak mendadak, demam
j. Pencetus :-
k. Pengobatan yang telah diberikan : belum ada pengobatan apapun
l. Obat yang masih digunakan : tidak ada

Penyakit : ..........................................................................................................................
Dimana : .........................................................................................................................
Jenis : ..........................................................................................................................
Dimana : ..........................................................................................................................
Kapan : .........................................................................................................................
Jenis : ..........................................................................................................................
Jenis penyakit : ..........................................................................................................................
Pengobatan : ........................................................................................................................
XX. Riwayat Kelahiran

6. Berat badan lahir : 2500gr
XXI. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )
BCG I
Campak I
XXII. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

45” dari perut
tangan lain
dengan ibu jari dan
telunjuk
sendok suku kata
kaki tubuh
awal dan nama akir
XXIII. Pemeriksaan Fisik/Biologis

101/76mmH x/mnt
g
24. GCS  E ......4......  M.....6......  V........5.......
gravid
penglihatan
cairan
lain : ..................
..
kering asimetris
Papila areola
( Untuk BBL)
kongenital
XXIV. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan VK dan Maternitas )
3. Abdomen
Inspeksi j. Arah  Memanjang  Melebar 
k. Striac Albican / Livid :  Ya  Tdk 
Palpasi l. TFU ;.................cm
m. Puka / Puki :
n. Letak  Memanjang  Melintang  Obliq
o. Presentasi  Kepala  Bokong
p. TBJ : ……………..gr
q. His : ………….
r. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ.........x/mt
4. Anogenital
Vagina : 
XXV. Pola kebiasaan pasien

alvi
sebagian penuh
XXVI. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

tersinggung
10. Spiritual c. Sebelum sakit  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
d. Pada saat sakit  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
XXVII. Kebutuhan Edukasi
XXVIII. Hambatan untuk meneriman edukasi

motivasi
XXIX. Risiko jatuh

Ya Tidak
riwayat jatuh
 Disorientasi 15
Kuning
XXX. Assesment Nyeri

0 1 2 3 4 5
g) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

h) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
i) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
j) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
k) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
l) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XXXI. Klasifikasi nyeri

XXXII. Skrining Nutrisi

11 – 15 kg score 3
XXXIII. Data penunjang (EKG, EEG, CTG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi dan lain-lain)
a. Ph 7.657 , pco2 20,9 mmhg, po2 130.0 mmhg, so2 98,4%, hco3 19,4 mmol/l, suhu 35,9
b. GDS 187 mg/dL, Natrium 137 mmol/L,Kalium 3.3 mmol/L
c. Thorax PA :Skeletal normal. Cor, sinuses dan diafragma normal Pulmo: tampak opasitas inhomogen difus dilapang
paru bilateral dominan dextra, terpasang ett, dan parakardial, Kesan: pneumonia berat bilateral
XXXIV. Rumusan masalah Keperawatan

a. Penurunan curah jantung
b. ...........................................................................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................................................................
ttd
(Teguh Ardiyanto, S.Kep)

Nama Pasien : An. A
Tanggal Lahir : (6bulan)
No Rekam Medik : 18-25-08-97
NIK : 3275082206200003
XXXV. Data Pasien
13. Alamat : tambun 8. Status Perkawinan : Belum menikah
XXXVI. Riwayat Kesehatan

7. Keluhan Utama : sesak nafas
m. Mulai muncul keluhan : ± 1 minggu sebelum masuk RS
n. Lama Keluhan : ± 1 minggu
o. Sifat keluhan : sesak
p. Pencetus :-
q. Pengobatan yang telah diberikan : belum ada pengobatan apapun
r. Obat yang masih digunakan : tidak ada

Penyakit : ..........................................................................................................................
Dimana : .........................................................................................................................
Jenis : ..........................................................................................................................
Dimana : ..........................................................................................................................
Kapan : .........................................................................................................................
Jenis : ..........................................................................................................................
Jenis penyakit : ..........................................................................................................................
Pengobatan : ........................................................................................................................
XXXVII. Riwayat Kelahiran

10. Berat badan : 2500gr
lahir
XXXVIII. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )
BCG I
Campak I
XXXIX. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

45” dari perut
tangan lain
dengan ibu jari dan
telunjuk
sendok suku kata
kaki tubuh
awal dan nama akir
XL. Pemeriksaan Fisik/Biologis

101/76mmH x/mnt
g
45. GCS  E ......4......  M.....6......  V........5.......
gravid
penglihatan
cairan
lain : ..................
..
kering asimetris
Papila areola
( Untuk BBL)
kongenital
XLI. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan VK dan Maternitas )
5. Abdomen
Inspeksi s. Arah  Memanjang  Melebar 
t. Striac Albican / Livid :  Ya  Tdk 
Palpasi u. TFU ;.................cm
v. Puka / Puki :
w. Letak  Memanjang  Melintang  Obliq
x. Presentasi  Kepala  Bokong
y. TBJ : ……………..gr
z. His : ………….
aa. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ.........x/mt
6. Anogenital
Vagina : 
XLII. Pola kebiasaan pasien

alvi
sebagian penuh
XLIII. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

tersinggung
15. Spiritual e. Sebelum sakit  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
f. Pada saat sakit  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah Quran
XLIV. Kebutuhan Edukasi
XLV. Hambatan untuk meneriman edukasi

motivasi
XLVI. Risiko jatuh

Ya Tidak
riwayat jatuh
 Disorientasi 15
Kuning
XLVII. Assesment Nyeri

0 1 2 3 4 5
m) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

n) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
o) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
p) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
q) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
r) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XLVIII. Klasifikasi nyeri

XLIX. Skrining Nutrisi

11 – 15 kg score 3
L. Data penunjang (EKG, EEG, CTG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi dan lain-lain)
d. Ph 7.657 , pco2 20,9 mmhg, po2 130.0 mmhg, so2 98,4%, hco3 19,4 mmol/l, suhu 38,9 sgot 26, sgpt 41, leukosit 6,9 hb
10,7, ht 31,1, trombosit 87
e. GDS 187 mg/dL, Natrium 137 mmol/L,Kalium 3.3 mmol/L
f. Thorax PA :-
LI. Rumusan masalah Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif
b. ...........................................................................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................................................................
ttd
(Teguh Ardiyanto, S.Kep)

RENCANA KEGIATAN HARIAN MINGGU KE III
Selasa , 09 Maret 2021
Ruang /Kamar : PICU BED 1,4,5,

Nama Mahasiswa : Teguh Ardiyanto, S.Kep
NIM : 3720190065
Peran : Ketua TIM (KATIM)
Waktu & TTD

No Kegiatan Paraf
Tanggal KaRu
1. selasa , 09 1. Menerima serah terima dan Pre-Conference
Maret 2021 2. Membagi tugas bersama Ka-Ru sesuai tingkat
12.00 – 17.00
ketergantungan klien (minimal care, partial care dan
WIB
total care)
3. Mempersiapkan keperluan asuhan
keperawatan
4. Menyusun rencana asuhan keperawatan
5. Mengidentifikasi masalah terkait masalah di
ruangan serta merencanakan kegiatan yang terkait
dengan masalah yang teridentifikasi
6. Membuat rincian tugas anggota tim
7. Mendelegasikan pelaksanaan asuhan
teguh Ari
keperawatan pada anggota tim
8. Memberikan pengarahan dan bimbingan pada
anggota tim
9. Berkolaborasi bersama tim kesehatan atau profesi
lain
10. Mengatur waktu istirahat dengan anggota tim lain
11. Mengawasi proses pemberian asuhan
keperawatan
12. Memberikan motivasi pada anggota tim
13. Mengevaluasi asuhan keperawatan
14. Melakukan pendokumentasian
15. Bersama Karu dan Tim melakukan Post Conference
LAPORAN KETUA TIM
Ruang PICU
Gd.C RSUD Dr. Chasbullah Abdulmajid Kota Bekasi
Selasa, 09 Maret 2021
Nama : Teguh Ardiyanto, S.Kep

Kamar : PICU
1. Bed 6
a.Nama pasien : An. H
b.Diagnosa Medis : Pneumonia
c.Diagnosa keperawatan : Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Rencana Tindak Keperawatan An. H
DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN
(SDKI) TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan Observasi

tindakan - Monitor pola nafas
Data Subjektif : keperawatan selama 2 x 24 jam bersihan
- Monitor bunyi nafas
- jalan nafas teratasi dengan KH :
tambahan
Data Objektif : - batuk efektif meningkat
- Monitor sputum
- Ku tampak sakit berat - produksi sputum menurun
Teraupetik
- Kes : CM -GCS: - mengi menurun
- Pertahankan kepatenan jalan
E4M5V3: 12 - gelisah menurun
nafas
- TTV - frekuensi nafas membaik
- Posisikan semi fowler/
- N : 83 x/menit - Ttv dalam batas normal
fowler
- RR : 26x/menit - TD 90-100 mmHg - Berikan minum hangat
- Suhu : 35,6 0C - N 60-80 x/mnt - Berikan oksigen
- Sp02 92% - S 36,5 o – 37,5 o C
- Inhalasi /8jam - Rr 20-30 x/mnt Edukasi
- Anjurkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
- Pemberian bronkodilator bila
perlu
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Peran : KATIM
Ruangan : PICU BED 6
SHIFT / CATATAN PERKEMBANGAN

PPA INSTRUKSI TTD
WAKTU PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
Selasa , 09 Perawat S:
Maret  - - Monitor pola nafas
2021 O: Ku tampak sakit berat
- Monitor bunyi nafas tambahan
Pk. 16.00 Kes : CM -GCS: E4M5V3: 12
- Monitor sputum
TTV
N : 83 x/menit
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
RR : 26x/menit - Posisikan semi fowler/ fowler

Suhu : 35,6 0C - Berikan minum hangat
Sp02 92% Teguh
- Berikan oksigen
Inhalasi /8jam
- Anjurkan teknik batuk efektif
A : gangguan pola eliminasi - Pemberian bronkodilator bila

P : Observasi bab pasien dan perlu
pemberian asupan makanan tinggi
serat dan tidak mengandung gas
LAPORAN KETUA TIM
Ruang PICU
Selasa, 09 Maret 2021

Kamar : PICU
1. Bed 1
a.Nama pasien : An. H
b.Diagnosa Medis : Decom Cordis
c.Diagnosa keperawatan : Penurunan curah jantung
Rencana Tindak Keperawatan An. H
KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung Setelah dilakukan Observasi

Data Subjektif : tindakan - Identifikasi tanda gejala primer
- keperawatan selama 2 x 24 jam penurunan curah jantung
Data Objektif : penurunan curah jantung meningkat
dengan KH :
- Monitor tekanan darah
- Ku tampak sakit berat - Monitor saturasi oksigen
- TTV dalam batas normal
- Kes : somnolen - Monitor keluhan nyeri dada
GCS : E4M4V1 9 - TD 90-100 mmHg
Teraupetik
- TTV - N 60-80 x/mnt
- S 36,5 o – 37,5 o C
- Posisikan pasien semi fowler atau
- TD : 101/77mmhg fowler
- N : 100 x/menit - Rr 16-20 x/mnt
- Berikan terapi relaksasi untuk
- RR : 30x/menit - Kekuatan nadi perifer
mengurangi stress
meningkat
- Suhu : 36,8 0C Edukasi
- Palpitasi menurun
- Sp02 100% - Anjurkan aktivitas fisik
- Gambaran ekg aritmia menurun
- Nebulezer /6jam sesuai toleransi
- Sianosis menurun
- Terpasang DC - Anjurkan aktifitas fisik
- Irama jantung teratur
- Terpasang infus KAEN secara bertahap
3A 1050cc/24jam Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian anti
aritmia
- Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

Peran : KATIM

PPA INSTRUKSI TTD
Selasa, 09 Perawat S: - Menjelaskan prosedur yang akan
Maret 2021  - dilakukan
Pk. 16.00 O : KU - Observasi ulang TTV
 Kesadaran sopor
- Catat keberadaan kualitas denyutan
 GCS : e 1 m 3
sentral dan perifer
 Terpasang iv line KAEN 3A
- Kaji bunyi jantung
1050cc/24jam
 Masih terpasang Kateter - Anjurkan pasien istirahat atau tirah
dengan warna urin kuning baring optimal
keruh - Beri lingkungan yang tenang

 Terpasang ventilator vicillin 3x350mg
omeprazole 2x10mg
TTV: Lasix 2x10mg
-
TD : 97/54mmhg Amikasin 2x75mg Teguh
-
N : 127 x/menit Digoxin 2x50mg
-
RR : 31x/menit Captopril 3x3,125mg
-
Suhu : 36,8 0C
Urdafalk 2x100mg
-
Sp02 99%
Inhalasi per 6 jam ventolin : nacl 0,9%
-
Klien terpasang kateter urin
-
Urin klien berwarna kuning
A : penurunan curah jantung
P : - Catat keberadaan kualitas
denyutan sentral dan perifer
- Kaji bunyi jantung
- Anjurkan pasien istirahat

atau tirah baring optimal
- Observasi tekanan darah
LAPORAN KETUA TIM
Ruang PICU
Rabu, 08 Maret 2021

Kamar : PICU
1. Bed 4
a.Nama pasien : An. A
b.Diagnosa Medis : DSS
c.Diagnosa keperawatan : pola nafas tidak efektif
Rencana Tindak Keperawatan An. A
KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
Data Subjektif : 3x24 jam inspirasi dan atau ekspirasi Observasi:
- yang tidak memberikan ventilasi adekuat  Monitor pola nafas, monitor
Data Objektif : membaik KH : saturasi oksigen
- TTV dalam batas normal  Monitor frekuensi, irama,
- Ku tampak sakit sedang
kedalaman dan upaya napas
- Kes : compos mentis - TD 90-100 mmHg
 Monitor adanya sumbatan jalan
- GCS: E4M5V3 - N 60-80 x/mnt nafas
- TTV - S 36,5 o – 37,5 o C Terapeutik
- TD : 101/77mmhg - Rr 16-20 x/mnt  Atur Interval pemantauan
- Frekuensi nafas membaik respirasi sesuai kondisi pasien
- N : 130 x/menit Edukasi
- RR : 20x/menit  Jelaskan tujuan dan prosedur
- Suhu : 36,5 0C pemantauan
- Sp02 99%  Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi:
 Monitor kecepatan aliran
oksigen
 Monitor posisi alat terapi
oksigen
 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan
napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara
menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis
oksigen

Peran : KATIM

PPA INSTRUKSI TTD
Selasa, 09 Perawat S:  Monitor pola nafas, monitor
saturasi oksigen
Maret 2021  -
 Monitor frekuensi, irama,
Pk. 16.00 O : KU tampak sakit sedang kedalaman dan upaya napas
 Kesadaran compos mentis  Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
 GCS : E4M5V3  Bersihkan sekret pada mulut,
 Terpasang iv line KAEN 3A hidung dan trakea, jika perlu
 memberikan oksigen 3liter
1700cc/24jam
permenit
TTV:  memberikan obat injeksi Teguh
-
TD : 101/77mmhg - omeprazole 2x40mg
-
N : 130 x/menit - paracetamol jika perlu
-
RR : 20x/menit - ambroxol 3x1cth
-
Suhu : 36,5 0C
-
Sp02 99%
A : pola nafas tidak efektif
P : - monitoring frekuensi pernafasan

LAPORAN KATIM KE 2 Teguh MG 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KATIM KE 2 Teguh MG 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KETUA TIM

PRAKTEK MANAGEMEN KEPERAWATAN

Disusun untuk tugas stase Managemen Keperawatan

PROGRAM STUDI NERS

B. Peran sebagai ketua tim:

b. Pengorganisasian dan ketenagaan:

II. Riwayat Kesehatan

3. Riwayat penyakit dulu

III. Riwayat Kelahiran

IV. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )

VI. Pemeriksaan Fisik/Biologis

VIII. Pola kebiasaan pasien

IX. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

1. Psikologis  T.a.k  Gelisah  Takut  Sedih  Rendah diri

XI. Hambatan untuk meneriman edukasi

XII. Risiko jatuh

XIII. Assesment Nyeri

XIV. Klasifikasi nyeri

XV. Skrining Nutrisi

b. Thorax PA :Skeletal normal. Cor, sinuses dan diafragma normal Kesan: -

XVII. Rumusan masalah Keperawatan

Jakarta, 09 Maret 2021

( Teguh Ardiyanto, S.Kep)

XIX. Riwayat Kesehatan

6. Riwayat penyakit dulu

XX. Riwayat Kelahiran

XXII. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

XXIII. Pemeriksaan Fisik/Biologis

XXV. Pola kebiasaan pasien

XXVI. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

6. Psikologis  T.a.k  Gelisah  Takut  Sedih  Rendah diri

XXVIII. Hambatan untuk meneriman edukasi

XXIX. Risiko jatuh

XXX. Assesment Nyeri

g) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

XXXI. Klasifikasi nyeri

XXXII. Skrining Nutrisi

XXXIV. Rumusan masalah Keperawatan

Jakarta, 09 Maret 2021

(Teguh Ardiyanto, S.Kep)

XXXVI. Riwayat Kesehatan

9. Riwayat penyakit dulu

XXXVII. Riwayat Kelahiran

XXXIX. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

XL. Pemeriksaan Fisik/Biologis

XLII. Pola kebiasaan pasien

XLIII. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

11. Psikologis  T.a.k  Gelisah  Takut  Sedih  Rendah diri

XLV. Hambatan untuk meneriman edukasi

XLVI. Risiko jatuh

XLVII. Assesment Nyeri

m) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

XLVIII. Klasifikasi nyeri

XLIX. Skrining Nutrisi

Jakarta, 09 Maret 2021

(Teguh Ardiyanto, S.Kep)

Ruang /Kamar : PICU BED 1,4,5,

Waktu & TTD

Nama : Teguh Ardiyanto, S.Kep

Rencana Tindak Keperawatan An. H

Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan Observasi

Nama : Teguh Ardiyanto, S.Kep

SHIFT / CATATAN PERKEMBANGAN