BAB IV

HASIL KARYA TULIS ILMIAH DAN PEMBAHASAN

A. Hasil KTI/TA

1. Gambaran lokasi KTI/TA

Pelaksanaan internship nursing ini berlangsung di Ruang Mawar 2

RSUD dr.Soekarjo Tasikmalaya dari tanggal 4-13 April 2019. RSUD dr

Soekardjo ini merupakan rumah sakit tipe B, yang memiliki banyak ruang

rawat inap salah satunya ruang rawat inap untuk penyakit dalam dan bedah

kelas I dan II yaitu ruang Mawar 2 dengan kapasitas 17 tempat tidur dan

12 orang perawat 1 petugas kebersihan. Di Rumah Sakit ini sudah

ditunjang dengan berbagai fasilitas kesehatan seperti pemeriksaan

laboratorium 24 jam, pemeriksaan radiologi meliputi rontgen dan USG,

juga hemodialisa tapi untuk klien yang menderita penyakit seperti hepatitis

belum tersedia alat hemodialisa khusus untuk pasien tersebut sehingga

harus dirujuk ke rumah sakit lain, dan juga belum tersedianya pemeriksaan

penunjang CT-Scan.

2. Pengkajian

a. Biodata

1) Identitas pasien

Nama : Tn.E

Umur : 64 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

44
 45

Alamat : Jl.Mangga besar XII Sawah Besar Kota

Jakarta Barat

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

No register : 1696102

Diagnosa medis : CKD

Tanggal masuk : 8 Maret 2019

Tanggal pengkajian : 11 Maret 2019

2) Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.F

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Hub dengan pasien : Anak

Alamat : Ciawi

b. Alasan Masuk Rumah Sakit

Sesak nafas

c. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Sesak nafas
 46

d. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji tanggal 11/04/2019 pukul 09.00 WIB, klien

mengeluh sesak nafas dan terpasang oksigen dengan nasal kanul 4

liter/menit, sesak bertambah jika klien tidur terlentang dan berkurang

jika posisi klien miring dan setengah duduk. Klien juga mengeluh

bengkak pada kedua kaki, bengkak dirasakan menurut klien sudah 2

minggu, pitting edema derajat 2 dengan ke dalaman 3-5mm dan lama

waktu kembali 5 detik. Selain itu klien juga mengeluh mual tapi

kadang kadang, mual dirasakan bertambah setelah makan, mengeluh

batuk dan ada dahaknya, juga klien mengatakan lelah setelah

beraktifitas.

e. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat diabetes mellitus kurang

lebih 9 tahun, klien rajin control gula darah karena mempunyai alat cek

gula darah sendiri di rumah dan juga klien mengkonsumsi obat

metformin untuk penyakit diabetesnya, selain itu klien juga

mempunyai riayat hipertensi, klien juga pernah menjalani operasi

katarak pada kedua matanya kurang lebih 2 tahun yang lalu.

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit seperti yang dialami klien saat ini, tapi istri klien yang sudah

meninggal menderita diabetes mellitus juga seperti klien.

 47

g. Data Biologis

1) Penampilan umum

Klien terlihat lemah, dan tampak berbaring terus ditempat tidur.

Tekanan darah =150/90 mmHg

Nadi =90x/menit

Respirasi =30x/menit

Suhu =36,7°C

Berat Badan =59 kg

Tinggi Badan =165 cm

IMT =21,67 Kg/m2 (kategori normal)

GFR

(140-64)×59=4484 =9,24

72×6,74 285,28

Hasil GFR 9,24 menunjukan Gagal Ginjal stadium 5, laju

filtrasi glomerulus kurang dari 15 ml per menit(< 12% dari nilai
normal ). Nefron yang masih berfungsi tinggal beberapa.
Terbentuk jaringan parut dan atrofi tubulus ginjal.

2) Activity Daily Living

Tabel 4.1
Activity Daily Living

No ADL Di rumah DI RS Interpretasi

1 Nutrisi Mual
Makan
a. Jenis menu Nasi dan lauk Bubur
pauk
b. Frekuensi 3x/hari 3x/hari
c. Porsi ½-1 porsi ¼-1/2 porsi
-
 48

No ADL Di rumah DI RS Interpretasi

d. Pantangan - Mual
e. Keluhan -
Minum
a. Jenis minuman Air Air putih
putih.teh,kopi 2 botol
b. Frekuensi 2-3 botol 1200 cc
c. Jumlah 1200-1800 cc -
d. Pantangan - -
e. Keluhan - Mual
Cairan infus
a. Ringer laktat 2000 cc
2 Istirahat dan tidur Tidak ada
Malam masalah
 Berapa jam 6-8 jam 6-8 jam
 Dari jam…..s/d….. 21.00-05.00 21.00-05.00
 Kesukaran tidur -
Siang -
 Berapa jam -
 Dari jam…..s/d….. - -
 Kesukaran tidur -
-
-
3 Eliminasi Kelebihan volume
BAK cairan
a. Frekuensi 4-5 kali -
b. Jumlah 1000-1200 cc 1200 cc
c. Warna Kuning jernih Kuning
Khas jernih
d. Bau - Khas
e. Kesulitan -
BAB
a. Frekuensi 1x/hari 3x/hari
b. Konsistensi Lembek Cair
c. Warna Khas Khas
d. Bau Khas Khas
e. Kesulitan - -

Balance Cairan
Input
Air(makan dan minuman) =2000 cc
Cairan infus =2000 cc
Therapy injeksi =26 cc
Air metabolisme =295 cc +
4321 cc
 49

No ADL Di rumah DI RS Interpretasi

Output
Urin =1200 cc
Feses =300 cc
Iwl =885 cc +
2685 cc
Input –output=4321-2685=1636 cc

4 Personal hygiene Tidak ada

Mandi masalah
a. Frekuensi 2-3x/hari 1x/hari
2-3x/hari waslap
b. Gosok gigi Mandiri 1x/hari
c. Kemandirian Mandiri Dibantu

5 Mobilitas dan aktifitas Intoleran aktifitas

a. Kemampuan Mandiri Dibantu
mobilisaai : di
tempat tidur/turun
dari tempat
tidur/berjalan
b. Aktifitas yang
dilakukan Mandiri Dibantu
c. Kemampuan Mandiri Dibantu
berpakaian
d. kesulitan Tidak ada Ya

3) Data Hasil Pemeriksaan Fisik

a) Sistem Persyarafan

(1) Status mental

Pasien mampu mengenali orang orang

disekitarnya, menyadari keberadaannya dan menyadari

waktu serta tanggal. Ini dibuktikan saat ditanya pasien

didampingi oleh siapa, klien menjawab oleh anaknya dan

dibenarkan oleh anaknya.

 50

(2) Kesadaran

Composmentis

(3) Refleks-refleks

Refleks berkedip baik, reflex menelan baik.

(4) Nervus cranial

(a) Nervus 1 (olfaktorius) : klien dapat membedakan bau

kayu putih

(b) Nervus 2 (optikus) : klien tidak dapat melihat dengan

jelas benda yang letaknya jauh, dibuktikan klien

tidak bisa melihat dengan jelas jam berapa pada jam

dinding yang ada di ruang pasien.

(c) Nervus 3 (okulomotorius) :klien mampu mengangkat

kelopak matanya, klien mampu mengikuti

pergerakan benda ke arah inferior, reflek pupil baik,

pupil isokor

(d) Nervus 4 (trochlearis) : pergerakan bola mata ke arah

atas, serong kiri serong kanan baik.

(e) Nervus 5 (trigeminus) : rangsang terhadap stimulus

baik, klien mampu membedakan tajam/tumpulnya

benda, reflex berkedip baik, kekuatan otot maseter

dan temporal sama kuat.

(f) Nervus 6 (abdusen) : pergerakan bola mata ke arah

samping kiri dan kanan baik.

 51

(g) Nervus 7 (fasialis) : klien mampu mengangkat alis

dan mengerutkan dahi, memejamkan mata,

berekspresi dengan baik dengan gerakan

mencucutkan bibir, menunjukan gigi dan

mengembungkan pipi baik, klien mampu

membedakan rasa asin, manis dan asin tanpa melihat

dengan mata tertutup.

(h) Nervus 8 (kochlearis) : ketajaman pendengaran

telinga kiri dan kanan baik

(i) Nervus 9 (glosofaringeul) : klien mampu mengenali

rasa pahit

(j) Nervus 10 (vagus) : suara pasien normal, reflex

menelan baik

(k) Nervus 11 (aksesorius) : kekuatan otot trapezius dan

sternocleidomastoid baik.

(l) Nervus 12 (vagus) : lidah simetris

b) Sistem Pernafasan

Terlihat hidung simetris, tidak ada sekret, pergerakan

dada simetris, pasien terpasang nasale canule 4 L/menit, dada

tampak simetris, tidak tampak kelainan seperti pigeon chest,

barrel chest, dan furrel chest, serta tidak tampak retraksi

dinding dada. Saat di palpasi tidak ada nyeri tekan pada sinus

maksilaris dan frontali dan thorax kanan dan kiri klien, vocal
 52

premitus teraba seimbang. Terdengar sonor saat di perkusi di

thorax kanan dan kiri klien. Saat di auskultasi suara nafas

terdengar ronchi. Frekuensi pernafasan 30x/menit.

c) Sistem Pencernaan

Saat di inspeksi perut terlihat buncit dan tampak asites,

tidak tampak ikterik, bentuk bibir simetris, mukosa mulut

tampak lembab, dan tidak tidak tampak tanda tanda

peradangan pada bibir, tidak terdapat bau nafas amonia. Suara

bising usus terdengar 7x/menit. Saat di palpasi pada bagian

perut dan dilakukan penekanan pada satu sisi di sisi lain terasa

seperti ada gelombang. Perkusi dullness.

d) Sistem Kardiovaskuler

Saat di inspkesi konjungtiva terlihat anemis dan

terdapat edema di kedua kaki, pitting edema derajat 2. Saat di

palpasi nadi teraba kuat. Saat di auskultasi bunyi jantung

regular, ritme jantung teratur, dan tidak terdengar bunyi

jantung tambahan seperti gallop dan murmur.

e) Sistem Integument

Saat di inspeksi terdapat bercak bercak merah di

punggung pasien,terdapat edema di kedua kaki pasien, rambut

tampak tumbuh merata. Saat di palpasi kulit teraba dingin,

CRT < 1,5 detik, kuku dan rambut tidak mudah patah.
 53

f) Sistem Muskuloskeletal

Saat di inspeksi bentuk kepala bulat, tidak terdapat

lordosis dan kifosis, jari-jari lengkap, ekstremitas tampak

simetris. Tidak teraba benjolan di area kepala dan ekstermitas

klien, pasien maish bisa merasakan sensasi di telapak

kakinya. Adapun kekuatan otot dari kedua ekstremitas adalah

sebagai berikut :

5 5

5 5

Keterangan :

L.Ka : Lengan kanan atas

L.Ki : Lengan kiri atas

K.Ka : Kaki kanan

K.Ki : Kaki kiri

g) Sistem Genitourinaria

Pasien terpasang kateter urin dengan jumlah urin 800

cc, kandung kemih tidak teraba penuh.

 54

4) Data Psikososial

a) Psikososial

(1) Non verbal : Terlihat klien gelisah.

(2) Verbal : Klien mampu menyampaikan keluhannya dan

mampu berkomunikasi dengan baik kepada perawat, dan

keluarga,

(3) Status emosi : Klien mengatakan menerima kondisi yang

menimpanya saat ini.

(4) Konsep diri : Klien mengatakan menerima kondisi dan

keadaan fisiknya saat ini, klien mengatakan ingin cepat

sembuh.

(5) Interaksi social : Klien mampu berkomunikasi dan

kooperatif dengan petugas kesehatan di ruangan tapi

terbatas karena pasien merasakan sesak dan terbatas

untuk bisa mengobrol banyak.

(6) Pola koping : Klien mengatakan menerima kondisinya

saat ini dan terlihat dan sabar menghadapi penyakitnya.

(7) Pengetahuan tentang penyakitnya : Klien mengatakan

bahwa dirinya mempunyai penyakit Diabetes Melitus,

dan harus sering kontrol gula darahnya dan

mengkonsumsi obat untuk diabetes juga, klien juga

mengetahui bahwa dirinya punya penyakit hipertensi dan

klien membeli alat tensi digital untuk digunakan dirumah

 55

karena disarankan oleh keluarganya yang seorang petugas

kesehatan juga.

b) Spiritual

Klien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

5) Data Penunjang

Laboratorium tanggal 08-04-2019

Tabel 4.2
Data Penunjang

Jenis Nilai Interpretasi

Hasil Satuan
pemeriksaan rujukan
Hematology
Hemoglobin 9,0 14-18 g/dl Rendah
Hematokrit 26 40-60 % Rendah
Leukosit 14.600 5.000- /mm3 Tinggi
10.000
Trombosit 207.000 150.000- /mm3 Normal
350.000
Faal Ginjal
Ureum 175 15-45 mg/dl Tinggi
Kreatinin 6,74 0,7-1,20 mg/dl Tinggi

Glukosa 128 76-110 mg/dl Normal

sewaktu

Elektrolit
Natrium 142 135-145 mmol/l Normal
Kalium 6,3 3,5-5,5 mmol/l Tinggi
Kalsium 1,22 1,10-1,40 mmol/l Normal

Hasil Rontgen tanggal 14 Maret 2019

Kesan : Kardiomegali tanpa bendungan paru

Tidak tampak KP Aktif

 56

Therapy tanggal 11-04-2019

Ceftriaxone 2×1 gr
Ranitidine 2×50 mg
Furosemide 3×40 mg
6) Analisa Data

Tabel 4.3
Analisa Data

Masalah
Data Etiologi
keperawatan
DS : Edema paru Ketidakefektifan
1) Klien bersihan jalan nafas
mengeluh
sesak nafas Terdapat cairan di
2) Sesak paru-paru
bertambah
jika klien tidur Suara nafas
terlentang dan tambahan ronchi
berkurang jika
klien tidur Iritasi mukosa paru
dengan posisi
miring dan Reflek batuk
setengah menurun
duduk
3) Klien Sekret menumpuk
mengeluh
batuk dan ada Ketidakefektifan
dahaknya bersihan jalan nafas
DO :
1) Respirasi
30x/menit
2) Terpasang
oksigen
4L/menit
3) Suara nafas
tambahan
ronchi

DO : Kerusakan nefron Kelebihan volume

 57

Masalah
Data Etiologi
keperawatan
1) Klien ginjal cairan
mengeluh
bengkak pada Hipertrofi nefron
kedua kakinya tersisa, peningkatan
sudah ada 2 kecepatan filtrasi,
minggu beban absolute dan
Do : reabsorpsi dalam
1) Terlihat tiapnefron sebagai
edema di manifestasi
kedua kaki mengganti kerja
2) Pitting edema nefron yang rusak
derajat 2 meskipun GFR
3) Balance cairan telah menurun di
+1636 bawah normal
4) Tampak asites
5) Hb : 9,0 g/dl Hormon renin
6) Ht : 26 % angiotensin
meningkat

Hormon
aldosterone
meningkat

Hormone ADH
meningkat

Retensi natrium

Kelebihan volume
cairan
DS : Kerusakan nefron Mual
1) Klien ginjal
mengeluh
mual kadang- Hipertrofi nefron
kadang tersisa, peningkatan
2) Mual kecepatan filtrasi,
bertambah beban absolute dan
setelah klien reabsorpsi dalam
makan tiapnefron sebagai
DS : manifestasi
1) Porsi makan mengganti kerja
habis ¼ nefron yang rusak
2) Ureum = 175 meskipun GFR
mg/dl telah menurun di
 58

Masalah
Data Etiologi
keperawatan
3) Kreatinin bawah normal
=6,74 mg/dl
Insufiensi ginjal

Peningkatan kadar
BUN, ureum dan
kreatinin

Penumpukan
sampah metabolic
dalam darah

Merangsang pusat
muntah di
hipotalamus

Mual
DS : Gagal ginjal kronis Resiko
Klien mengatakan ketidakseimbangan
bab cair 3x/hari Kerusakan nefron elektrolit
ginjal

DO : Ketidakmampuan
1) Edema di ginjal
ekstremitas mengekskresikan
2) Balance cairan asam
+1636
3) GFR = 9,24 Muatan asam
4) Natrium = 142 meningkat
mmol/l
5) Kalium = 6,3 Ketidakmampuan
mmol/l ginjal mengabsorpsi
6) Kalsium = basa
1,22 mmol/l
Muatan basa
menurun

PH turun

Asidosi metabolik

Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit
 59

Masalah
Data Etiologi
keperawatan

DS : GGK Intoleran aktifitas

1) Klien
mengatakan Penurunan fungsi
lelah setelah ginjal
aktifitas
2) Klien tampak Produksi
terbatas eritropoetin
berkomunikasi menurun
karena sesak
DO : Anemia
1) Hasil rontgen
jantung Intoleran aktifitas
membesar
2) Nilai
hemoglobin
9,0 g/dl
3) Tanda tanda
vital
Tekanan darah
150/90
mmHg, nadi
90x/menit,
respirasi
30x/menit,
suhu 36,7°C.
4) Aktifitas
terlihat
dibantu.
DS : GGK Penurunan curah
1) Klien jantung
mengatakan Renin meningkat
sesak.
2) Klien Angiotensis I
mengatakan meningkat
ada batuk.
3) Klien Angiotensin II
mengatakan meningkat
sesak
bertambah Vasokontriksi
jika tidur pembuluh darah
terlentang.
DO : Tekanan darah
1) Tampak meningkat
 60

Masalah
Data Etiologi
keperawatan
edema di
kedua kaki.
2) Bunyi nafas Penurunan curah
tambahan jantung
ronchi.
3) Tekanan darah
150/90 mmHg

3. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus

berlebih ditandai dengan

DS :

1) Klien mengeluh sesak nafas

2) Sesak bertambah jika klien tidur terlentang dan berkurang jika

klien tidur dengan posisi miring dan setengah duduk

3) Klien mengeluh batuk dan ada dahaknya

DO :

1) Respirasi 30x/menit

2) Terpasang oksigen 4L/menit

3) Suara nafas tambahan ronchi

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi ditandai dengan

DS :

1) Klien mengeluh bengkak pada kedua kakinya sudah ada 2

minggu
 61

DO :

1) Terlihat edema di kedua kaki

2) Pitting edema derajat 2

3) Balance cairan +1636

4) Tampak asites

5) Hb : 9,0 g/dl

6) Ht : 26 %

c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan

kontraktilitas ditandai dengan

DS :

1) Klien mengatakan sesak.

2) Klien mengatakan ada batuk.

3) Klien mengatakan sesak bertambah jika tidur terlentang.

DO :

1) Tampak edema di kedua kaki.

2) Bunyi nafas tambahan ronchi.

d. Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan

DS :

1) Klien mengatakan lelah setelah aktifitas.

2) Klien tampak terbatas berkomunikasi karena sesak.

DO :

1) Hasil rontgen jantung membesar

 62

2) Nilai hemoglobin 9,0 g/dl

3) Tanda tanda vital tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 90x/menit,

respirasi 30x/menit, suhu 36,7°C.

e. Mual berhubungan dengan gangguan biokimia (uremia) ditandai

dengan

DS :

1) Klien mengeluh mual kadang-kadang

2) Mual bertambah setelah klien makan

DO :

1) Porsi makan habis ¼

2) Ureum = 175 mg/dl

3) Kreatinin =6,74 mg/dl

f. Resiko ketidakseimbangan elektrolit

DS :

Klien mengatakan bab cair 3x/hari

DO :

1) Edema di ekstremitas

2) Balance cairan +1636

3) GFR = 9,24

4) Natrium = 142 mmol/l

5) Kalium = 6,3 mmol/l

6) Kalsium = 1,22 mmol/l