KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA ARCAMANIK

Alamat : Jl A H Nasution No 50
Email : Keperawatan.arc@gmail.com Phone : 022-87242525

FR-KRDNT-PRWT-03. FORMULIR ASSESEMEN MANDIRI

Nama Peserta : KURNIASIH Tanggal/Waktu : 11 FEBRUARI 2020

Nama Penguji : ERICKA AGUSTINA Tempat : LT 5 RUANG DIKLAT

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek
kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Kelompok Unit Kompetensi : Perawat level 1a

Nomor : Lev 1a/Bedah 02/KRDNT/PRWT/HHG

Judul : kemampuan melakukan tindakan keperawatan memenuhi kebutuhan oksigen

Elemen 1 : Mengidentifikasi Faktor faktor dari pemberian oksigen

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
PERTANYAAN
KRITERIA INDIKATOR K BK KODE V A C S
( ASESSMEN MANDIRI
UNJUK UNJUK KERJA
/ SELF ASESSMENT )
KERJA
1.Faktor faktor 1.1. Mampu 1.1.1. Apakah saudara √ √
dari menyebutka mampu
pemberian n Sistem dan menyebutkan
peralatan Sistem dan
oksigen
pemberian peralatan
diidentifik oksigen pemberian
asi oksigen
1.2 Mampu 1.2.1. Apakah saudara
menyebutka mampu
n Bahaya- menyebutkan
bahaya Bahaya-bahaya
pemberian pemberian
oksigen pada oksigen pada
pasien pasien
1.3 Mampu 1.3.1.Apakah saudara
 menyebutka mampu
n Faktor- menyebutkan
faktor yang Faktor-faktor yang
berpengaruh berpengaruh
dalam dalam pemberian
pemberian oksigen kepada
oksigen pasien
kepada
pasien

Elemen 2 : Mengatur posisi tidur

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
PERTANYAAN
KRITERIA INDIKATOR K BK KODE V A C S
( ASESSMEN MANDIRI
UNJUK UNJUK KERJA
/ SELF ASESSMENT )
KERJA
2. Posisi tidur 2.1.Mampu 2.1.1. Apakah saudara √ √
diatur menyiapkan mampu
Posisi dan menyiapkan
keadaan Posisi dan
pasien keadaan pasien
2.2. Mampu 2.2.1 Apakah saudara
membina mampu membina
Hubungan Hubungan
kepercayaan kepercayaan pada
pada pasien pasien
2.3 Mampu 2.3.1 Apakah saudara
menjelaskan mampu
Tujuan menjelaskan
tindakan Tujuan tindakan
pemberian pemberian
oksigen. oksigen.

Elemen 3 : Menghisap lendir

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
PERTANYAAN
KRITERIA INDIKATOR K BK KODE V A C S
( ASESSMEN MANDIRI
UNJUK UNJUK KERJA
/ SELF ASESSMENT )
KERJA
3. Lendir 3.1. Mampu 3.1.1. Apakah saudara √ √
dihisap menyebutka mampu
n Pengertian menyebutkan
dan tujuan Pengertian dan
menghisap tujuan menghisap
lendir lendir
3.2 Mampu 3.2.1 Apakah saudara
menyiapkan mampu
Persiapan menyiapkan
alat Persiapan alat
menghisap menghisap lender
lender
3.3.mampu 3.3. Apakah saudara
mendemonst mampu
rasikan mendemonstrasik
 Langkah- an Langkah-
langkah langkah
menghisap menghisap lender
lendir didemonstrasikan

Elemen 4 : Memberikan oksigen nasal

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
PERTANYAAN
KRITERIA INDIKATOR K BK KODE V A C S
( ASESSMEN MANDIRI
UNJUK UNJUK KERJA
/ SELF ASESSMENT )
KERJA
4. Oksigen 4.1. Mampu 4.1.1 Apakah saudara √ √
Nasal menyebutka mampu
diberikan n Pengertian menyebutkan
dan tujuan Pengertian dan
memberikan tujuan
oksigen memberikan
nasal oksigen nasal
4.2. Mampu 4.2.1 Apakah saudara
menyebutka mampu
n Persiapan menyebutkan
alat Persiapan alat
memberikan memberikan
oksigen oksigen nasal
nasal disebutkan
4.3. Mampu 4.3.1 Apakah saudara
mendemonst mampu
rasikan mendemonstrasikan
Langkah- Langkah-langkap
langkap memberikan
memberikan oksigen nasal
oksigen
nasal

Elemen 5 : Menyiapkan alat intubasi

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
PERTANYAAN
KRITERIA INDIKATOR K BK KODE V A C S
( ASESSMEN MANDIRI
UNJUK UNJUK KERJA
/ SELF ASESSMENT )
KERJA
5. Alat 5.1. Mampu 5.1.1 Apakah saudara √ √
intubasi menyiapkan mampu
disiapkan Pengertian menyebutkan
dan tujuan Pengertian dan
Alat Intubasi tujuan
Menyiapkan Alat
Intubasi
5.2 Mampu 5.2.1 Apakah saudara
menyebutka mampu
n Persiapan menyebutkan
alat intubasi Persiapan alat
intubasi
5.3 mampu 5.3.1 Apakah saudara
menyebutka mampu
n Resiko menyebutkan
yang terjadi Resiko yang
 bila terjadi bila
menyiapkan menyiapkan alat
alat intubasi intubasi tidak
tidak lengkap
lengkap
5.4 Mampu 5.4.1 Apakah suadara
menyiapkan mampu
Langkah- Mendemostrasikan
langkap alat Langkah-langkap
intubasi menyiapkan alat
didemonstra intubasi
sikan

Elemen 6 : Mendokumentasikan tindakan dan hasil

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
PERTANYAAN
KRITERIA INDIKATOR K BK KODE V A C S
( ASESSMEN MANDIRI
UNJUK UNJUK KERJA
/ SELF ASESSMENT )
KERJA
6. Tindakan 6.1 Mampu 6.1.1. Apakah saudara √ √
dan hasil menyebutka mampu
didokumentasi n Pengertian menyebutkan
kan dan tujuan Pengertian dan
mendokume tujuan
ntasikan mendokumentasi
tindakan dan kan tindakan dan
hasi hasi
6.2 Mampu 6.2.1 Apakah saudara
mendokume mampu
ntasikan mendokumentasi
Tindakan kan Tindakan dan
dan hasil hasil yang
yang dilakukan
dilakukan

Rekomendasi Asessor : Peserta :

Nama KURNIASIH

Tanda tangan / Tanggal

Catatan : Penguji / Assesor :

Nama
ERICKA AGUSTINA
Tanda tangan / Tanggal

.
Keterangan :

Pada kolom catatan dapat diisi dengan keterangan :

 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian kompetensi ( K ), pengakuan kompetensi asesi dapat
diterima
 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian belum kompetensi (BK ), pengakuan kompetensi
asesi tidak dapat diterima