Format Asuhan Keperawatan

KLASIFIKASI DATA
NO. DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)
1. Keluarga klien mengatakan bahwa anaknya mengalami +1  Hasil TTV : S : 37,30c, R : 24 x/m, N : 104 x/m
hari

2. Keluarga mengatakan anak mengalami demam +1 hari  Saat kejang ekstremitas klien terlihat biru
disertai riwayat kejang 2x saat di rumah
Kejang pertama sebelum masuk rumah sakit saat jam 17.00
(20/11/2019) lamanya kejang selama + 1 menit.  Leukosit : 7,0 103/uL
Saat kejang kedua tangan dan kaki tampak kebiruan. Kejang
kedua jam 03.00 (21/11/2019), Lamanya kejang < 1 menit.

Keluarga mengatakan bahwa anaknya memiliki riwayat

3. mengalami kejang pertama kali saat usia 3 bulan.

Keluarga mengatakan anaknya mengalami batuk disertai

4. lendir.  Saat auskultasi terdengar ronkhi

Keluarga mengatakan anaknya mengalami demam di setiap

5. bulan dengan rentang (37,30C - 400C)

Keluarga mengatakan anaknya pernah di diagnosa

6. mempunyai infeksi paru-paru.

Keluarga mengatakan anaknya mengalami penurunan nafsu

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 7. makan saat sakit Frekuensi : 3x sehari, kadang habis, jenis makanan bubur,
ikan dan sayur

Keluarga mengatakan ASI yang diberikan pada anaknya

8. hanya sampai pada usia 1.5 bulan dan dilanjutkan dengan BB saat lahir = 2.900 gram (kg)
susu formula sampai sekarang karena ASI tidak dapat BB saat ini = 9 kg
keluar, Anak menangis saat diberikan ASI

ANALISA DATA
Tanggal :
Nama Mahasiswa : Nim :
Inisial Klien : RS :
NO. DATA (SIGNS & SYMPTOMS) PENYEBAB (ETIOLOGY) MASALAH (PROBLEM)

1. DS : Kuman berlebih di bronkus

 Keluarga mengatakan Bersihan jalan napas tidak efektif
anaknya mengalami batuk
disertai lendir. Proses peradangan
 Keluarga mengatakan
anaknya pernah di
diagnosa mempunyai
infeksi paru-paru. Akumulasi sekret di bronkus

DO :
Bersihan jalan napas tidak efektif
 Saat auskultasi terdengar
ronkhi

2. DS : Infeksi saluran napas bawah Hipertermi

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
  Keluarga klien
mengatakan bahwa
anaknya mengalami +1
hari

 Keluarga mengatakan Peradangan

anaknya mengalami
demam di setiap bulan
dengan rentang (37,30C -
400C)
 Keluarga mengatakan Peningkatan suhu tubuh
anak mengalami demam
+1 hari disertai riwayat
kejang 2x saat di rumah

 Kejang pertama sebelum

masuk rumah sakit saat Hipertermi
jam 17.00 (20/11/2019)
lamanya kejang selama +
1 menit. Saat kejang
kedua tangan dan kaki
tampak kebiruan. Kejang
kedua jam 03.00
(21/11/2019), Lamanya
kejang < 1 menit.
 Keluarga mengatakan
bahwa anaknya memiliki
riwayat mengalami
kejang pertama kali saat
usia 3 bulan.
DO :

 Hasil TTV : S : 37,30c, R :

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 24 x/m, N : 104 x/m
 Leukosit : 7,0 103/uL
3. DS: Resiko defisit nutrisi
 Keluarga mengatakan Mucus di bronkus
anaknya mengalami
penurunan nafsu makan
saat sakit
Bau mulut tak sedap
 Keluarga mengatakan ASI
yang diberikan pada
anaknya hanya sampai
Anoreksia
pada usia 1.5 bulan dan
dilanjutkan dengan susu
formula sampai sekarang
karena ASI tidak dapat Intake
keluar
DO :
 Frekuensi : 3x sehari,
kadang habis, jenis Resiko defisit nutrisi
makanan bubur, ikan dan
sayur
 BB saat lahir = 2.900
gram (kg)
 BB saat ini = 9 kg

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Nim :
Inisial Klien : RS :
TANGGAL TANGGAL RASIONAL PENETUAN
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (Rumus P-E-S)
DITEMUKAN TERATASI PRIORITAS
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d akumulasi 20/11/2019
sekret di bronkus
Yang ditandai dengan :
DS :
 Keluarga mengatakan anaknya mengalami
batuk disertai lendir.
 Keluarga mengatakan anaknya pernah di
diagnosa mempunyai infeksi paru-paru.
DO :

 Saat auskultasi terdengar ronkhi

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 2. Hipertermi b/d proses peradangan 20/11/2019

DS :
 Keluarga klien mengatakan bahwa anaknya
mengalami +1 hari

 Keluarga mengatakan anaknya mengalami

demam di setiap bulan dengan rentang
(37,30C - 400C)
 Keluarga mengatakan anak mengalami
demam +1 hari disertai riwayat kejang 2x
saat di rumah

 Kejang pertama sebelum masuk rumah sakit

saat jam 17.00 (20/11/2019) lamanya kejang
selama + 1 menit. Saat kejang kedua tangan
dan kaki tampak kebiruan. Kejang kedua jam
03.00 (21/11/2019), Lamanya kejang < 1
menit.
 Keluarga mengatakan bahwa anaknya
memiliki riwayat mengalami kejang pertama
kali saat usia 3 bulan.
DO :

 Hasil TTV : S : 37,30c, R : 24 x/m, N : 104

x/m
Leukosit : 7,0 103/uL

3. Resiko defisit nutrisi b/d intake menurun

Yang ditandai dengan : 20/11/2019

DS :

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
  Keluarga mengatakan anaknya mengalami
penurunan nafsu makan saat sakit

 Keluarga mengatakan ASI yang diberikan

pada anaknya hanya sampai pada usia 1.5
bulan dan dilanjutkan dengan susu formula
sampai sekarang karena ASI tidak dapat
keluar, Anak menangis saat diberikan ASI
 Keluarga mengatakan telah mencoba
memberi makan anaknya saat usia 2 bulan
dengan jenis makanan nasi
DO :

 Frekuensi : 3x sehari, kadang habis, jenis

makanan bubur, ikan dan sayur

 BB saat lahir = 2.900 gram (kg)

BB saat ini = 9 kg

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Nim :
Inisial Klien : RS :
Dx. Medis :
DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA PERENCANAAN
HARI/TGL
KEPERAWATAN HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan asuhan Mandiri
efektif b/d akumulasi sekret di keperawatan selama 3x24
bronkus jam diharapkan bersihan 1. Kaji bunyi pernafasan 1. Pernapasan dangkal
Yang ditandai dengan : jalan napas dapat teratasi dan dada tak simetris
DS : dengan kriteria hasil : sering terjadi karena
 Keluarga mengatakan ketidaknyaman gerakan
anaknya mengalami 1. Tidak ada bunyi nafas di dinding dada dan
batuk disertai lendir. tambahan : ronkhi cairan paru – paru
 Keluarga mengatakan
anaknya pernah di 2. Frekuensi pernapasan 2. Lakukan fisioterapi dada 2. Memudahkan
diagnosa mempunyai dalam batas normal . pengenceran dan

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 infeksi paru-paru.
DO :
 Saat auskultasi
terdengar ronkhi
Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
pembuangan sekret,
3. Tidak terdapat sekret. drainase postural tidak
4. Bernafas dengan mudah. efektif pada pneumonia
interstisial
menyebabkan eksudat
alveolar atau
kerusakan. Koordinasi
pengobatan/jadwal dan
masukan menurunkan
muntah karena batuk,
pengeluaran sputum.
3. Memberikan posisi fowler, 3. Ekspansi dada
miring kanan dan miring kiri maksimal memudahkan
untuk memaksimalkan ventilasi jalan napas.
pernapasan
4. Edukasi tentang fisioterapi 4. Mempertahankan
dada, pengukuran panas kemampuan untuk
menggunakan termometer membersihkan jalan
napas secara efektif
Kolaborasi 5. Alat untuk
5. Pemberian terapi nebulizer, dan menurunkan spasme
terapi obat Amoxan bronkus dengan
mobilisasi sekret.
Analgesik diberikan
untuk memperbaiki
batuk dengan
menurunkan
ketidaknyamanan tetapi
 harus dilakukan secara
hati – hati karena dapat
menurunkan upaya
batuk dan menekan
pernapasan.
Mandiri :
2 Hipertermi b/d proses Setelah dilakukan asuhan
peradangan keperawatan selama 3x24 1. Monitoring suhu tubuh pasien 1. Mempertahankan
jam diharapkan demam tiap 2-4 jam. suhu tubuh dalam
DS : dapat teratasi dengan rentang normal
 Keluarga klien kriteria hasil :
mengatakan bahwa 2.Berikan kompres hangat. 2. Saat diberikan
anaknya mengalami 1. Suhu tubuh dalam kompres hangat
demam +1 hari rentang normal (36,50C - hipotalamus akan
37,20c) merespon dengan
 Keluarga mengatakan mendinginkan suhu
anaknya mengalami 2. Tidak menunjukan tanda tubuh
demam di setiap bulan – tanda kejang
dengan rentang
(37,30C - 400C) 3. Tingkatkan intake cairan. 3. Keseimbangan cairan
 Keluarga mengatakan dan elektrolit akan
anak mengalami mempertahankan suhu
demam +1 hari disertai tubuh.
riwayat kejang 2x saat
di rumah 4. Memberikan posisi berbaring 4. Mempertahankan
saat pasien kejang. posisi berbaring karena
 Kejang pertama saat kejang suhu tubuh
sebelum masuk rumah 5. Monitor terjadinya meningkat disertai
sakit saat jam 17.00 kejang,karakteristik,dan durasi dengan denyut jantung
(20/11/2019) lamanya kejang. yang tidak teratur yang
kejang selama + 1 disebabkan dengan
menit. Saat kejang Kolaborasi : meningkatnya aktivitas
kedua tangan dan kaki otot dan metabolisme

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 tampak kebiruan. 6. Pemberian antibiotik pada otak.
Kejang kedua jam pasien : ceftriaxone dan amoksan
03.00 (21/11/2019), 5. Durasi kejang yang
Lamanya kejang < 1 terlalu lama dapat
menit. menyebabkan kontraksi
 Keluarga mengatakan otot meningkat dan
bahwa anaknya kerja jantung menjadi
memiliki riwayat lebih berat sehingga
mengalami kejang dapat menyebabkan
pertama kali saat usia kolaps.
3 bulan.
DO : 6. Antibiotik diberikan
untuk menghambat
 Hasil TTV : S : 37,30c, perkembangan bakteri
R : 24 x/m, N : 104 atau mikroorganisme
x/m yang berbahaya.
Leukosit : 7,0 103/uL

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 Resiko defisit nutrisi b/d
intake menurun
Yang ditandai dengan :

DS :
 Keluarga mengatakan
anaknya mengalami
penurunan nafsu
makan saat sakit

 Keluarga mengatakan
ASI yang diberikan
pada anaknya hanya
sampai pada usia 1.5
bulan dan dilanjutkan
dengan susu formula
sampai sekarang
karena ASI tidak dapat
keluar, Anak menangis
saat diberikan ASI
 Keluarga mengatakan
telah mencoba
memberi makan
anaknya saat usia 2
bulan dengan jenis
makanan nasi

DO :

 Frekuensi : 3x sehari,
kadang habis, jenis
makanan bubur, ikan

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nim :

Inisial Klien : RS/Ruangan :

NAMA DAN
DX TUJUAN DAN
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA
KEP. KRITERIA
TANGAN
23/11/2019 1/1 Setelah dilakukan 1. Mengkaji bunyi pernafasan S = Keluarga mengatakan
asuhan keperawatan masih terdapat penumpukan
selama 3x24 jam lendir
diharapkan bersihan
jalan napas dapat
teratasi dengan kriteria O = Terdengar ronkhi, terdapat
hasil : sputum

1. Tidak ada bunyi A = Bersihan jalan napas tidak

nafas tambahan : efektif b/d akumulasi sekret di
ronkhi bronkus dan hipertermi b/d
proses peradangan masih
2. Frekuensi belum teratasi
pernapasan dalam
batas normal . P=
- Mengkaji bunyi pernapasan
3. Tidak terdapat - Monitor konsistensi sputum
sekret.
4. Bernafas dengan
mudah.

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 2/6 2. Pemberian antibiotik pada S = Keluarga mengatakan
Setelah dilakukan pasien : ceftriaxone dan demam yang dialami anak
asuhan keperawatan amoksan mereka naik turun
Selama 3x24 jam
diharapkan demam O = Suhu tubuh = 37,30C
dapat teratasi dengan
kriteria hasil : A= Hipertermi b/d proses
penyakit masih belum diatasi
1. Suhu tubuh dalam
rentang normal (36,50C P=
- 37,20c) - Monitor suhu tubuh
- perubahan suhu tubuh
2. Tidak menunjukan
tanda – tanda kejang

1/3 Setelah dilakukan 3. Memberikan posisi fowler, S = Keluarga mengatakan

asuhan keperawatan miring kanan dan miring kiri posisi duduk dapat membantu
Selama 3x24 jam untuk memaksimalkan dalam pernapasan anak
diharapkan demam ventilasi pernapasan mereka, lebih memudahkan
dapat teratasi dengan pengeluaran sputum dan
kriteria hasil : ekspansi pernapasan jauh lebih
muda
1. Suhu tubuh dalam
rentang normal (36,50C O = Anak terlihat lebih mudah
- 37,20c) bernapas
RR : 24 x / menit
2. Tidak menunjukan A = Bersihan jalan napas tidak
tanda – tanda kejang efektif b/d akumulasi sekret di
bronkus belum teratasi

24/11/2019 1/4 Setelah dilakukan

asuhan keperawatan 4. Memberikan dukasi
selama 3x24 jam tentang fisioterapi dada, S = Keluarga mengatakan

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 diharapkan demam pengukuran panas sudah mengerti dalam
dapat teratasi dengan menggunakan termometer memberikan terapi fisioterapi
kriteria hasil : dada dan pengukuran
termometer secara mandiri
1. Suhu tubuh dalam kepada anak
rentang normal (36,50C O = Keluarga melakukan
- 37,20c) fisioterapi dada kepada anak
setiap hari, mengukur panas
2. Tidak menunjukan anak menggunakan termometer
tanda – tanda kejang secara mandiri

A = Bersihan jalan napas tidak

efektif b/d akumulasi sekret di
bronkus dan hipertermi b/d
proses peradangan sebagian
teratasi

P=
- Mempertahankan suhu tubuh
- monitor suhu tubuh

2/4 Setelah dilakukan

asuhan keperawatan
selama 3x24 jam 5. Memberikan posisi S = Keluarga mengatakan
diharapkan demam berbaring saat pasien kejang. sudah mengerti cara pemberian
dapat teratasi dengan tindakan saat kondisi klien
kriteria hasil : O =Anak terlihat tidak dalam
kondisi kejang dalam waktu
1. Suhu tubuh dalam yang lama
rentang normal (36,50C A = Hipertermi b/d proses
- 37,20c) penyakit

2. Tidak menunjukan P=

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 tanda – tanda kejang Monitor tanda – tanda kejang

S = Keluarga mengatakan
demam yang dialami anak
25/11/2019 Setelah dilakukan mereka naik turun
asuhan keperawatan
selama 3x24 jam 6. Memberikan injeksi O = Suhu tubuh = 37,30C
diharapkan demam antibiotik pada pasien :
dapat teratasi dengan ceftriaxone dan amoksan A= Hipertermi b/d proses
kriteria hasil : penyakit dapat diatasi
Bersihan jalan napas tidak
1. Suhu tubuh dalam efektif b/d akumulasi sekret di
rentang normal (36,50C bronkus belum teratasi
- 37,20c)
P=
2. Tidak menunjukan - Monitor suhu tubuh
tanda – tanda kejang - perubahan suhu tubuh

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado