DATA JUMLAH LANSIA

NAMA KAB/KOTA :

JENIS KELAMIN UMUR*)

NO NAMA PEKERJAAN
L P 60 - 69 TH 70+ TH

Ket : *) Pilih salah satu (V)

**) Jika tidak mempunyai no. telpon,diisi no. Telpon keluarga/ caegiver yang bertanggung jawab
 DATA JUMLAH LANSIA

KONDISI KESEHATAN *)
ALAMAT NO. TELP.**) SEHAT DENGAN PENYAKIT KET
SEBUTKAN

....................., februari 2021

er yang bertanggung jawab Penanggung Jawan

..................