PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBI I

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dinar Agung Nugraha
NIP :19750828 200501 1 006
Jabatan : Penanggung Jawab Obat Puskesmas Sambi I

Sebagai Penanggung Jawab Obat di Puskesmas Sambi I memberikan pendelegasian

wewenang kepada paramedis di pelayanan Puskesmas Induk, PKD dan PUSTU yang
namanya tersebut dalam lampiran untuk melakukan :
1. Memeriksa kelengkapan resep
2. Menyiapkan obat
3. Meracik dan dan mengemas obat
4. Menyerahkan obat ke pasien.

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan dilakukan dengan
penuh tanggung jawab.

Sambi,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sambi I Penanggung Jawab Obat

SUMARYOKO,S.Kep DINAR AGUNG N,AMd

NIP 19680401 198803 1 005 NIP 19750828 200501 1 006
 DAFTAR NAMA PARAMEDIS DI PUSKESMAS SAMBI I

NO NAMA NIP

1 SUMARYOKO,S.Kep 19680401 198803 1 005

2 SUYATI,AMK 19650524 198703 2 008
3 AGUS HERY PURWANTO,AMK 19760803 200501 1 005
4 AMSYI ZULIYANTI,AMK 19840726 200604 2 005
5 DHANY RATNA DEWI,AMK 19810203 200801 2 008
6 MARFUAH, A.Md.Keb 19680912 199203 2 004
7 SUHARMI 19730302 199302 2 002
8 HERI BUDIASIH,A.Md.Keb 19830223 200501 2 006
9 ENIK DWI HARTATI 19751124 200701 2 004
10 EKSI YULIATIN 19730712 200604 2 016
11 TITIK RAHAYU 19760715 200701 2 017
12 NUR IDAYANI 19751004 200701 2 014
13 PIPIT AGUSTINA, A.Md.Keb 19840814 201704 2 002
14 IFTAH DEWI R,A.Md.Keb 19850721 201704 2 005
15 ELLY ANDRIASTUTI, A.Md.Keb 19880327 201704 2 001
16 YETI SOLIHAH 19711018 199103 2 004
17 SUNARTI 19740213 200604 2 004
18 ROMDHON RATNADINATA,AMK MAGANG