ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.Ny.

E DENGAN BBLR DI RUANG

NICU (PERINATOLOGI) RS MITRA SIAGA TEGAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 09 Maret 2021
Tanggal masuk : 09 Maret 2021
a. Biodata
Identitas klien
1. Nama : By. Ny.E
2. Tempat tanggal lahir : Tegal, 09 Maret 2021
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Padaharja RT 03/01 Kramat
7. Tgl masuk : 09 Maret 2021 jam 06.42 wib
8. Tgl pengkajian : 09 Maret 2021
9. Diagnosa medik : BBLR
Identitas orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 34 th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Padaharja RT 03/01 Kramat
2. Ibu
a. Nama : Ny.E
b. Usia : 30 th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Padaharja RT 03/01 Kramat

b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama :
bayi lahir spontan dari ibu G4P2A1 hamil 38 minggu dengan PEB
ketuban berwarana hijau keruh, BB : 2200 gr

2. Riwayat kesehatan sekarang :

bayi lahir dengan sc , ibu bayi mengatakan kpd selama 5 hari sebelum
dilakukan sc, sebelunya ibu bayi kontrol ke dokter spesialis kandungan
dan disarankan untuk melakukan sc, sesampai di rs ibu mengatakan

1
 bayinya juga terlilit talipusat, suhu bayi tidak stabil saat diukur S; 36,9
0
C , akral teraba hangat, kulit kemerahan , nangis kuat, talipusat masih
basah, ibu bayi mengatakan anaknya nangis terus, tubuhnya hangat,
ibu bayi mengatakan asi nya baru keluar sedikit dan bening. Saat dikaji
bayi nampak tidak puas saat menyusu.

3. Riwayat kesehatan keluarga :

tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular seperti
tbc, hepatitis atau penyakit keturunan seperti DM.

4. Riwayat kesehatan masa lalu :

tidak ada riwayat kesehatan masalalu
a. Kehamilan
 Gestasi : 4
 Prenatal :
selama hamil G1 P0 A0 ibu rutin kontrol ke bidan dan pernah
juga kedokter spesialis kandungan, medapat suplem Fe,
pernah melakukan usg sebanyak 2 kali pada usia kehamilan
6 bulan dan 8 bulan, dan dokter mengatak bayi dalam
kondisi sehat. Selama hamil ibu tidak merokok atau
mengkonsumsi obat tanpa pengawasan dokter.
 Intrantal :
klien dilahrikan pada usia cukup bulan ( 9 bulan),
persalinan dilakukan melalui sc dikarenakan ketuban pecah
dini dan lilitan tali pusat, bayi lahir langsung menangis kuat
dengan berat badan lahir 3855 gr, panjang badan 53 cm,
lingkar kepala 36 cm dan lingkar dada 35 suhu 36,6 0 C.
 Postnatal : setelah bayi dilahirkan dibawa ke ruang
perinatologi untuk dilakukan perawatan lebih lanjut
dikarenakan by lahir dengan sc kpd selama 5 hari sebelum
dilakukan sc.

Status 0 1 2 1 mnt 5 10
mnt mnt
Denyut Tdk ada <100 >100 2 2 2
jantung
Pernafasan Tdk ada Tak Baik 2 2 2
teratur
Tonus otot Lemah sedang Baik 1 2 2
Peka Tdk ada Meringis Menangis 2 2 2
rangsang
Warna kulit Biru/putih Merah Merah 1 1 2
jambu jambu
ujung2
biru

2
 Total 8 9 10

b. Persalinan
 Jenis persalinan : Sc
 Usia gestasi : 38 minggu
 Keadaan umum ibu : lemah

c. Kelahiran
 Bayi Lahir tanggal : 09 maret 2021 jam 06.42 wib
 BBL : 2200 gr
 Kondisi kesehatan : bayi lahir menangis kuat

d. Alergi :
By. Ny. E belum diketahui alerginya

e. Pertumbuhan dan perkembangan :

By. Ny. E peka terhadap rangsangan dan belum mampu menghisap
dengan kuat.

f. Imunisasi :
By. Ny. E sudah mendapat imunisasi vitamin K

c. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :
compos mentis , kulit berwarna merah muda dan akral teraba hangat.

PB/BB/LD/LK :
45/2200/29/31

Mata :
bentuk mata simetris, sklera anikterik, konjungtiva tidak anemis,
pegerakan bola mata sesuai, pupil bula isokor, odema orbita (-)

Kepala :
bentuk kepala simetris, rambut tipis, tidak ada lesi.

Hidung :
bentuk simetris, tidak ada cuping hidug, tidak terpasang NGT , tidak
terpasang oksigen.

Mulut :
mukosa bibir kering, bibir, gusi dan langit-langit utuh tidak ada bagian
yang terbelah. Reflek rooting (+), reflek sucking (-).

3
 Telinga :
bentuk normal, sedikit kotor, reflek moro (+)

Dada :
bentuk dada simetris, tidak ada lesi.

Jantung :
Inspeksi : Dada simetris tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung, sura redup
Auskultasi : suara jantung normal/ reguler

Paru-paru :
Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada luka
Palpasi : gerakan dinding dada sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar sonor/ normal
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Abdomen :
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat luka di area umbilkus dan terpasang
infus D 10% di umbilikus
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik 20x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : - Ada bunyi tympani di kuadran kiri atas
- Ada bunyi pekak di kuadran kanan atas
- Ada bunyi tympani di kuadran kiri bawah
- ada bunyi sonor di kuadra kanan bawah
Genetalia :
bersih, testis teraba dua berada dalam skrotum, terdapat lubang anus, BAK
(+) , BAB (+)

Ekstremitas :
ekstremitas simteris, pergerakan lemah, warna kulit merah jambu, teraba
hangat, reflek moro (+), reflek babinski (+)

Kulit :
kulit kering, kemerahan, CRT <2 detik

Tanda-tanda vital
Suhu : 36,6 0 C
HR : 140 x/menit
RR : 48 x/menit
GDS : 43

d. Pengkajian reflek :

4
 Reflek rooting (+), reflek sucking (-), reflek moro (+), reflek babinski (+).

e. Pengkajian fungsional
 Kebutuhan oksigenasi :
By ny. E dapat bernafas dengan spontan tanpa bantuan alat.

 Kebutuhan nutrisi dan cairan :

By. Ny. E mengkonsumsi sufor BBLR

f. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tanggal 09 Maret 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI :
Hemoglobin 18,7 g/dL
Leukosit 17.100 10˄3/uL
Trombosit 187.000 10˄3/uL
Eritrosit 4,86 10˄6/uL
Hematocrit 53,8 33,0 – 42,0 %
MCV 110,8 82 – 95 fl
MCH 38,5 27 – 31 pg
MCHC 24,7 32 – 36 g/dl
Hitung jenis leukosit :
Granulosit 74,6 50 – 70 %
Limfosit 20,1 20 – 40 %
Monosit 5,3 3–9 %
IMUNOSEROLOGI
Golongan darah A (+)

Hasil laboratorium tanggal 11 maret 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
KIMIA KLINIK :
Tes fungsi hati
Billirubin direk 0,8 0,0 – 0,4 mg/dL
Bilirubin indirek 12,60 0,1 – 1,0 mg/dL
Bilirubin total 13,4 0,3 – 1,1 mg/dL

g. Terapi saat ini

Infus D10% 8 ml/jam
Injeksi ampisilin 2 x 100 mg
Injeksi gentamisin 1 x 10 mg

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi

5
 1. Ds. Resiko infeksi Ketuban pecah
- Ibu mengatakan dini
anaknya nangis terus,
tubuh teraba hangat,
Do.
- Akral teraba hangat
- kulit kemerahan,
lemabab
- riwayat kpd sejak 5
hari sebelum sc dan
lilitan tali pusat
- tali pusat masih basah
- lekosit 25.200 g/dl
- S : 36.9 0C
HR : 140 x/menit
RR : 40 x/menit
2. Ds.
- Ibu bayi mengataka Ketidakcukupan Produksi asi
anakya nangis terus ASI tidak cukup
- Ibu bayi mengatakan
asinya keluar sedikit
dan berwarna bening,
- Ibu mengatakan
badan bayinya hangat
Do.
- Bayi tampak sering
menangis
- CRT 3 detik
- Bayi tampak tidak
puas saat menyusu

PRORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakcukupan asi berhubungan dengan produksi asi tidak cukup
2. Resiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini

C. PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Rencana Tindakan
keperawatan hasil
1. Ketidakcukupan Setelah dilakukan Konseling laktasi

6
 produksi asi tindakan 3x24 jam -Monitor
dengan ibu produksi asi dapat kemampuan bayi
dalam meningkat dengan untuk menghisap
pengobatan kriteria hasil : - Bantu posisi
Keberhasilan menyusui menyusui yang
bayi bervariasi
1. (100001) misalnya
kesejajaran menggendong
tubuh yang bayi kepala
sesuai dan bayi berada di siku
menempel - Berikan informasi
dengan baik mengenai cara
2. (100014) reflek melancarkan asi
menghisap kuat misalnya pijat
3. (100011) bayi oksitosin
puas setelah - Kolaborasikan
makan dengan keluarga
dalam pemenuhan
produksi asi
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kontrol infeksi
berhubungan tindakan 3x24 jam - Monitor tanda-
dengan ketuban resiko infeksi daoat tanda infeksi
pecah dini teratasi dengan kriteria - Lakukan
hasil : perawatan luka
Keparahan infeksi baru tali pusat
lahir - Ajarkan ibu untuk
1. (070822) kulit mencuci tengan
kemerahan sebelum bertemu
berada di dengan bayi
rentang ringan - Kolaborasikan
2. (070827) luka dengan dokter
umbilikus dalam pemberian
kering terapi
3. (070834)
peningkatan
jumlah sel darah
putih berada di
tingkat normal

IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam No.Dx Tindakan Respon TT
Kep D
Selasa, 16- 2 dan - Mengajarkan ibu Ds.

7
02-2021 1 menuci tanga 6 - Ibu mengatakan
jam 12.00 langkah badan bayi
- Memonitor tanda- hangat, rewel.
tanda infeksi - Ibu mengatakan “
oh, gini caranya
- membantu posisi agar dede
menyusui yang nyaman mba”
bervariasi - Ibu mengatakan “
misalnya saya akan selalu
menggendong cuci tangan
bayi kepala sebelum dan
berada di siku sesudah
memegang dede”
Do.
- S. 36,8 0C
- RR, 37 x/menit
- HR 134x/menit
- SPO2 98%
- Leukosit
25200/mm3
- Tidak ada tanda
infeksi
- Ibu tampak
menggendong
bayi dengan
baik sesuai yang
di ajarkan
- Ibu
mempraktekan
cuci tangan 6
langkah
14.45 wib 2 - Melakukan Ds. –
perawatan Do.
talipusat - Perban
- Kolaborasikan talipusat
dengan dokter diganti, tali
dalam pusat bersih
pemebrian - Advice
terapi untuk dokter inj
mengurangi cefotaxime
infeksi 2x1,75 dan
infs D10% 6
ml/jam

Hari/tgl/jam No.D Tindakan Respon TTD

x Kep
Rabu 17- 1 dan - Monitor Ds.

8
02-2021 2 tanda tanda - Ibu
Jam 12.00 infeksi mengataka
wib n “ dede
- Monitor udah bisa
kemampuan menghisap
bayi untuk tapi air
menghisap susu saya
keluarnya
dikit banget
mba”
Do.
- Tidak ada
tanda
infeksi
- S.36,0 0C
- RR.
35x/menit
- SPO02
98%
- HR
138x/menit
- Bayi
mampu
menghisap
dengan
15.00 wib 2 - Perawatan kuat
tali pusat Ds. -
Do. Tali pusat
terpasang infus

Hari/tgl/jam No.Dx Tindakan Respon TTD

Kep
Rabu 18- 1 - memberikan Ds.
02-2021 informasi - Ibu bayi
Jam 08.00 mengenai cara mengataka
melancarkan asi n “ saya
dengan cara pijat jarang
oksitosin membersih
- berkolaborasi kan puting
dengan susu mba,
keluarga dalam dan saya
pemenuhan baru tahu
produksi asi tentang ojat
misalnya oksitosin
memberikan karena ini
pengetahuan anak

9
 tentang pertama
pemenuhan saya”
nutrisi ibu - Ibu bayi
mengataka
n “ saya
jarang
makan
sayur dan
buah, saya
makan
makanan
yg dijual di
dekat
rumah sakit
yg
dibelikan
suami
saya”
Do:
- inj cefotaxime - Ibu tampak
2x1,75 per Iv memahami
09.00 wib 2 yang di ajarkan
- memonitor - Ibu tampak
tanda tanda antusias
infeksi - Ibu mampu
menjawab
pertanyaan yg
diberikan

Ds. –
Do.
- Bayi
menangis
- Obat
masuk
melalui
bolus /
selang
infus.
- Tidak ada
tanda
infeksi
- S.36.5 0C

EVALUASI
Tgl/jam No.Dx Perkembangan TTD
16 1 S.

10
 februari - Ibu mengatakan badan bayi
2021 hangat, rewel.
Jam 16.30 - Ibu mengatakan “ oh, gini
caranya agar dede nyaman mba”
O.
- Ibu tampak menggendong bayi
dengan baik sesuai yang di
ajarkan

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan
menghisap bayi
- Berikan informasi mengenai
cara melancarkan asi
misalnya pijat oksitosin
- Kolaborasikan dengan
keluarga dalam pemenuhan
produksi asi

2 S.
- Ibu mengatakan badan bayi
hangat, rewel.
- Ibu mengatakan “ saya akan
selalu cuci tangan sebelum dan
sesudah memegang dede”
O.
- S. 36,8 0C
- RR, 37 x/menit
- HR 134x/menit
- SPO2 98%
- Leukosit 25200 /mm3
- Tidak ada tanda infeksi
- Ibu mempraktekan cuci tangan 6
langkah
- Perban talipusat diganti, tali
pusat bersiH
- Advice dokter inj cefotaxime
2x1,75 dan infs D10% 6 ml/jam

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lakukan perawatan luka tali
pusat
- Ajarkan ibu untuk mencuci
tengan sebelum bertemu
dengan bayi

11
 - Kolaborasikan dengan dokter
dalam pemberian terapi

Tgl/jam No.Dx Perkembangan TTD

17-02- 1 S.
2021 - Ibu mengatakan “ dede udah
Jam 16.30 bisa menghisap tapi air susu
wib saya keluarnya dikit banget
mba”

O.
- Bayi mampu menghisap
dengan kuat
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi
- Berikan informasi mengenai
cara melancarkan asi dengan
cara pijat oksitosin
- Kolaborasi dengan keluarga
dalam pemenuhan produksi
asi misalnya memberikan
pengetahuan tentang
pemenuhan nutrisi ibu

2 S.-
O.
- Tidak ada tanda infeksi
- S.36,0 0C
- RR. 35x/menit
- SPO02 98%
- HR 138x/menit
- Tali pusat terpasang infus

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lakukan perawatan luka tali
pusat
- Kolaborasikan dengan dokter
dalam pemberian terapi

Tgl/jam No.Dx Perkembangan TTD

18-02- 1 S.
2021 - Ibu bayi mengatakan “ saya

12
 jarang membersihkan puting
11.30 wib susu mba, dan saya baru tahu
tentang ojat oksitosin karena
ini anak pertama saya”
- Ibu bayi mengatakan “ saya
jarang makan sayur dan buah,
saya makan makanan yg
dijual di dekat rumah sakit yg
dibelikan suami saya”
O.
- Ibu tampak memahami yang
di ajarkan
- Ibu tampak antusias
- Ibu mampu menjawab
pertanyaan yg diberikan

A. Masalah belum teratasi

P. pertahankan intervensi
- Monitor kemampuan bayi
untuk menghisap
- Bantu posisi menyusui yang
bervariasi misalnya
menggendong bayi kepala
berada di siku
- Berikan informasi mengenai
cara melancarkan asi
misalnya pijat oksitosin
- Kolaborasikan dengan
keluarga dalam pemenuhan
produksi asi

2 S.-
O.
- Bayi menangis
- Obat masuk melalui bolus /
selang infus.
- Tidak ada tanda infeksi
- S.36.5 0C

A. Masalah belum teratasi

P. Pertahankan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lakukan perawatan luka tali
pusat
- Ajarkan ibu untuk mencuci
tengan sebelum bertemu
dengan bayi
- Kolaborasikan dengan dokter

13
dalam pemberian terapi

14