REGISTER ANTE NATAL CARE

PUSKESMAS : WAY PANJI PROPINSI BULAN

ALAMAT : KABUPATEN
TELP/FAX : KECAMATAN TAHUN

INTEGRASI PRO
UMUR IBU BAYI PELAYANAN LABORATORIUM
PMTCT

ANAMNESIS

Gula Darah

STATUS TT

ARV Profifalksis**
TANGGAL ALAMAT NAMA IBU NAMA SUAMI JKM HPHT TP UK TM KE

REFLEK PATELLA

CATAT DI BK KIA
KEP THD PAP

THALASEMIA
STATUS GIZI

PRESENTASI

INJEKSI TT

SEROLOGI
Sphilis +
GULA D

HBsHG
LILA
TFU

VCT
TBJ
DJJ

HB
BB

TD
TB
IBU JML JANIN PROTEIN

FE
8/23/2016 Cinta jaya Purtami M Zudi 40 th 6/7/2016 3/14/2017 10 mg 1 46 151 95 26 5
 Lembar KIA - 10

INTEGRASI PROGRAM Kegiatan Rujukan

RESIKO
TERDETEKSI Komplikasi ***
OLEH*** Keadaan Keadaan
PMTCT TB Fasilitas Kesehatan***
Tiba Pulang
klambu berinsek

Perdarahan

Puskesmas
Non Nakes

Meninggal

Meninggal
Malaria +

RSIA/RSB

Lain-lain
Lain-lain
Abortus
Obat **

Infeksi
Nakes

Hidup

Hidup
OBAT
TB+/-

HDK

KPD

RB

RS
 REGISTER ANTE NATAL CARE
PUSKESMAS : PROPINSI BULAN
ALAMAT : KABUPATEN
TELP/FAX : KECAMATAN TAHUN

INTEGRASI PROGRAM
UMUR IBU BAYI PELAYANAN LABORATORIUM
PMTCT TB

ANAMNESIS

Gula Darah

STATUS TT

ARV Profifalksis**
TANGGAL NO IBU NAMA IBU NAMA SUAMI JKM HPHT TP UK TM KE

klambu berinsek
REFLEK PATELLA

CATAT DI BK KIA
KEP THD PAP

THALASEMIA
STATUS GIZI

PRESENTASI

INJEKSI TT

SEROLOGI

Malaria +
Sphilis +
GULA D

Obat **
HBsHG

OBAT
TB+/-
LILA
TFU

VCT
TBJ
DJJ

HB
BB

TD
TB
IBU JML JANIN PROTEIN

FE
 Lembar KIA - 10

Kegiatan Rujukan
RESIKO
TERDETEKSI Komplikasi ***
OLEH*** Keadaan Keadaan
Fasilitas Kesehatan***
Tiba Pulang
Perdarahan

Puskesmas
Non Nakes

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB

Lain-lain
Lain-lain
Abortus

Infeksi
Nakes

Hidup

Hidup
HDK

KPD

RB

RS
 REGISTER ANTE NATAL CARE
PUSKESMAS : PROPINSI BULAN
ALAMAT : KABUPATEN
TELP/FAX : KECAMATAN TAHUN

INTEGRASI PROGRAM
UMUR IBU BAYI PELAYANAN LABORATORIUM
PMTCT TB

ANAMNESIS

Gula Darah

STATUS TT

ARV Profifalksis**
TANGGAL NO IBU NAMA IBU NAMA SUAMI JKM HPHT TP UK TM KE

klambu berinsek
REFLEK PATELLA

CATAT DI BK KIA
KEP THD PAP

THALASEMIA
STATUS GIZI

PRESENTASI

INJEKSI TT

SEROLOGI

Malaria +
Sphilis +
GULA D

Obat **
HBsHG

OBAT
TB+/-
LILA
TFU

VCT
TBJ
DJJ

HB
BB

TD
TB
IBU JML JANIN PROTEIN

FE
 Lembar KIA - 10

Kegiatan Rujukan
RESIKO
TERDETEKSI Komplikasi ***
OLEH*** Keadaan Keadaan
Fasilitas Kesehatan***
Tiba Pulang
Perdarahan

Puskesmas
Non Nakes

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB

Lain-lain
Lain-lain
Abortus

Infeksi
Nakes

Hidup

Hidup
HDK

KPD

RB

RS
 REGISTER ANTE NATAL CARE
PUSKESMAS : PROPINSI BULAN
ALAMAT : KABUPATEN
TELP/FAX : KECAMATAN TAHUN

INTEGRASI PROGRAM
UMUR IBU BAYI PELAYANAN LABORATORIUM
PMTCT TB

ANAMNESIS

Gula Darah

STATUS TT

ARV Profifalksis**
TANGGAL NO IBU NAMA IBU NAMA SUAMI JKM HPHT TP UK TM KE

klambu berinsek
REFLEK PATELLA

CATAT DI BK KIA
KEP THD PAP

THALASEMIA
STATUS GIZI

PRESENTASI

INJEKSI TT

SEROLOGI

Malaria +
Sphilis +
GULA D

Obat **
HBsHG

OBAT
TB+/-
LILA
TFU

VCT
TBJ
DJJ

HB
BB

TD
TB
IBU JML JANIN PROTEIN

FE
 Lembar KIA - 10

Kegiatan Rujukan
RESIKO
TERDETEKSI Komplikasi ***
OLEH*** Keadaan Keadaan
Fasilitas Kesehatan***
Tiba Pulang
Perdarahan

Puskesmas
Non Nakes

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB

Lain-lain
Lain-lain
Abortus

Infeksi
Nakes

Hidup

Hidup
HDK

KPD

RB

RS
 REGISTER ANTE NATAL CARE
PUSKESMAS : PROPINSI
ALAMAT : KABUPATEN
TELP/FAX : KECAMATAN

UMUR IBU BAYI PELAYANAN LABORATORIUM

ANAMNESIS

Gula Darah

STATUS TT
TANGGAL NO IBU NAMA IBU NAMA SUAMI JKM HPHT TP UK TM KE

REFLEK PATELLA

CATAT DI BK KIA

THALASEMIA
KEP THD PAP
STATUS GIZI

PRESENTASI
JML JANIN

INJEKSI TT

PROTEIN

GULA D
TFU

TBJ
DJJ

HB
TD
BB

TB
IBU

FE
m,
 ATORIUM
Sphilis +

HBsHG

BULAN

TAHUN
VCT

SEROLOGI

ARV Profifalksis**

PMTCT
Malaria +

Obat **
INTEGRASI PROGRAM

klambu berinsek

TB+/-
TB

OBAT

Nakes
RESIKO
OLEH***

Non Nakes
TERDETEKSI

HDK

Abortus

Perdarahan

Infeksi
Komplikasi ***

KPD

Lain-lain

Puskesmas

RB

RSIA/RSB

RS
Fasilitas Kesehatan***

Lain-lain
Kegiatan Rujukan

Hidup

Meninggal
Keadaan Tiba

Hidup
Lembar KIA - 10

Pulang
Keadaan

Meninggal
 Kegiatan Rujukan

Lain-lain
Fasilitas Kesehatan

RS
RSIA/RSB
R. Bersalin
Puskesmas
Lain-lain
Infeksi
Komplikasi

PPP
HDK
Distosia
Anti TB
TB

TB +
Integrasi Program

Kelambu
Berinsektisida
Malaria

Anti malaria
Malaria +
:
:
TAHUN
BULAN

ARV Profilaksis
PMTC
T

HIV +
Meninggal
Bayi
Keadaan

Hidup
Meninggal
Ibu

Hidup
> 1 jam
IMD

< 1 jam
Pelayanan

Catat di Buku KIA

Menggunakan
Partograf
Persalina Kehamila Manajemen Aktif Kala

Masase Fundus
Uteri
Peregangan Tali
III

Pusat
Injeksi Oksitosin
:
:
:

>= 36 minggu
Usia

< 36 minggu
KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI

Tempat

Non Fasilitas
n

Fasilitas
Lain2
Dukun
Penolong

Perawat
Bidan
Dokter
SpOG
Kaki
Bokong
Presentasi

Lintang
Muka
REGISTER P E R S A L I N A N

Dahi
belakang kepala
Puncak kepala
SC
Cara Persalinan Forceps
Vacum
Normal
:
:
:

%
Pn
Absolut

Sasaran
Bulin
PUSKESMAS

TELP/FAX

Desa/Kelu
ALAMAT

rahan
 Lembar KIA - 11

Kegiatan Rujukan Kemitraan

Keadaan Bidan
-Dukun
Tiba Pulang
Meninggal

Meninggal

Bermitra
Dukun
Hidup

Hidup
REGISTER IBU NIFAS Lembar KIA - 12
PUSKESMAS DESA :
ALAMAT BIDAN :
TELP/FAX BULAN : TAHUN :

KF Integrasi Program
Keadaan
Pelayanan TB Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke
KF 1 KF 2 KF 3 PMCT Malaria
Foto Thorax Tiba Pulang

Catat di Buku KIA

Pemeriksaan CD4

Obat Anti TB
Desa/Kelurahan

Berinsektisida
Anti Malaria

Puskesmas

R. Bersalin

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB
Malaria +
Vit. A Ibu

Diperiksa
Kelambu

Lain-lain

Lain-lain
Kondom
Absolut

Absolut

Absolut

Infeksi
Suntik

Hidup

Hidup
MOW
TB +

MOP

HDK
MAL

IUD

PPP
PIL

RS
%

%
1 2 4 11 13 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

KF 1 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 3 hari setelah bersalin
KF 2 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari dan 8 - 14 hari setelah bersalin
KF 3 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari , 8 - 14 hari dan 36 - 42 hari setelah bersalin