FORMAT PENGKAJIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

NamaPuskesmas - No. Register -

Nama Perawat - Tanggal Pengkajian 06-03-2021
A. DATA KELUARGA
Data umum meliputi data pribadi klein dan keluarganyameliputi :
Nama Kepala Keluarga Tn.S Bahasa sehari-hari Jawa
Alamat Rumah & Telp Dsn. Yankesterdekat, Jarak 500 m
Bandung
Pekerjaan Wiraswasta Alat transportasi Sepeda motor
Agama & Suku Islam, suku Status Kelas Sosial -
Jawa
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub Umur JK Suku Pendid Pekerjaan Status TTV Status
dgn ikan Saat Ini Gizi (TD, N, Imunisas
KK Terakhir (TB,BB, S, P) i
BMI) Dasar
1. Tn. S Kepala 65 thn L Jawa SD Wuraswasta - Td = -
keluarga 140/90
N = 84
S=-
R = 21
2. Ny.A Istri 65 thn P Jawa SD Ibu rumah - Td = -
tangga 120/80
N = 80
S=-
R = 20
3. An. K Anak 27 thn P Jawa SLTP - - Td = -
100/70
N = 82
S=-
R = 20
4. An. R Anak 19 thn P Jawa SD - - Td = -
110/70
N = 80
S=-
R = 21
LANJUTAN
No Nam Alat Bantu/ Protesa Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi
a Saat ini
1. Tn. S - Sehat Tidak ada
2. Ny.A - Sakit Tidak ada
3. An. K - Sehat Tidak ada
4. An. R - Sehat Tidak ada

Analisis Masalah KesehatanINDIVIDU: -

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGANKELUARGA
Meliputi perkembangan keluarga klien :
 Tahap Perkembangan Klg SaatIni : Tn. S memiliki 2 orang orang usia sekolah, tahap perkembangan
keluarga Tn. S adalah tahap perkembangan dengan anak
usia sekolah

Tugas PerkembanganKeluarga : Dapat Dijalankan

Bila Tdkdijalankan, sebutkan :-

C. STRUKTURKELUARGA: meliputi kemampuan keluarga memenuhi fungsi-fungsi keluarga.

Pola komunikasi :  Baik Disfungsional

Peran Dalam : Tidak Ada  Ada Masalah
Keluarga Masalah
Nilai/Norma :  Tidak Ada Ada Konflik
Keluarga Konflik Nilai

Pengambilan keputusan dalamkeluarga:Musyawarah

 Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah

: Tinggal bersama

: Garis Keturunan
Meninggal
: Meninggal : Meninggal

D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik

E. POLA KOPINGKELUARGA

Mekanisme koping: Efektif Tidak Efektif

Stressor yang dihadapi keluarga

 DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi PHBS Di Rumah Tangga
Lingkungan
Kondisi Rumah Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
kesehatan :Tidak, karena tidak ada ibu nifas
Typerumah : permanen
Lantai :keramik, Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Tidak, karena
tidak ada bayi/balita didalam rumah
Kepemilikan rumah : sendiri jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya
Ventilasi :
Baik (10-15% dari luas lantai): Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya
Ya
Jendela setiap hari dibuka: Ya
PencahayaanRumah : Baik, Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya
karena jendela dibuka setiap hari

Saluran Buang Limbah : Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya
Tertutup/terbuka*

Air Bersih : Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya

Sumber air bersih: Sumur

Kualitas air: Bersih Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya

Jamban Memenuhi Syarat : (observasi dan validasi)

Kepemilikan jamban : Ya
Jenis jamban : Cemplung Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya
Jarak septic tank dengan sumber
air : …………..

Menggunakan jamban sehat : Ya

Tempat Sampah:
Kepemilikan tempat sampah ;Ya
Jenis : Tertutup Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya, keluarga selalu menguras kamar mandi
seminggu sekali
Rasio Luas Bangunan Rumah Makan buah dan sayur setiap hari : Ya
dengan Jumlah 2
Anggota Keluarga (8m /orang) :
-
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya

Tidak merokok di dalam rumah : Tidak, karena tidak

ada keluarga yang merokok
.
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : Tidak, karena
tidak ada keluarga yang mengkonsumsi alkohol

luarga kepada anggotanya yang menderita sakit?

saling memperhatikan satu sama lain
ngetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya?
ga tidak mengetahui informasi
ngetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya? Tidak, karena kurang terpapar informasi
 terpapar informasi
ngetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat?
dak mau berobat
biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya?
enaga kesehatan
KEMANDIRIN KELUARGA
entang masalah kesehatan
Kriteria : yang dialami anggota keluarganya?
tas 1. Menerima petugas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria
akukan upaya puskesmas 1&2 secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya pe
peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya
a kurang2.memahami
Menerima yankesanggota
penyakit sesuai rencana
keluarganya Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1
s.d 5
ngetahui3.kebutuhan
Menyatakan masalah
pengobatan kesehatan
masalah secara benar
kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya?
4. untuk
engingatkan Memanfaatkan
berobat faskes sesuai anjuran Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1
at melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatans.d 6 yang dialaminya?
5.
erawat anggotaMelaksanakan
keluarganya perawatan
yang sakit sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria
at melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami 1 s.d
anggota 7
keluarganya?
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
usyawarah untuk mengambil keputusan
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
mpu memelihara atau
Kategori : memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kes
Kemandirian
a tidak mengerti III
cara memodifikasi lingkungan
mpu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya?
ga menggunakan pengobatan herbal

PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU SEBAGAI BERIKUT :

AnggotaKeluarga 1 2 3 4
Nyeri spesifik:
Lokasi Tidak Tidak Tidak Tidak
Tipe Tidak Tidak Tidak Tidak
Durasi Tidak Tidak Tidak Tidak
Intensitas Tidak Tidak Tidak Tidak
Status mental: 1 2 3 4
Bingung Tidak Tidak Tidak Tidak
Cemas Ya Tidak Tidak Tidak
Disorientasi Tidak Tidak Tidak Tidak
Depresi Tidak Tidak Tidak Tidak
Menarik diri
Sistem integumen: 1 2 3 4
Cianosis Tidak Tidak Tidak Tidak
Akral Dingin Ya Tidak Tidak Tidak
Diaporesis Tidak Tidak Tidak Tidak
Jaundice Tidak Tidak Tidak Tidak
Luka Tidak Tidak Tidak Tidak
Mukosa mulut kering Tidak Tidak Tidak Tidak
Kapiler refil time
lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4
Stridor Tidak Tidak Tidak Tidak
Wheezing Tidak Tidak Tidak Tidak
Ronchi Tidak Tidak Tidak Tidak
Akumulasi sputum Tidak Tidak Tidak Tidak
Sistem perkemihan: 1 2 3 4
Disuria Tidak Tidak Tidak Tidak
Hematuria Tidak Tidak Tidak Tidak
Frekuensi Tidak Tidak Tidak Tidak
Retensi Tidak Tidak Tidak Tidak
Inkontinensia Tidak Tidak Tidak Tidak
Sistem 1 2 3 4
Muskuloskeletal
Tonus otot kurang Tidak Tidak Tidak Tidak
Paralisis Tidak Tidak Tidak Tidak
Hemiparesis Tidak Tidak Tidak Tidak
ROM kurang Tidak Tidak Tidak Tidak
Gangg.Keseimb Tidak Tidak Tidak Tidak
Sistem pencernaan: 1 2 3 4
Intake cairan kurang Tidak Tidak Tidak Tidak
Mual/muntah Tidak Ya Tidak Tidak
Nyeri perut Tidak Tidak Tidak Tidak
Muntah darah Tidak Tidak Tidak Tidak
Flatus Tidak Tidak Tidak Tidak
Distensi abdomen Tidak Tidak Tidak Tidak
Colostomy Tidak Tidak Tidak Tidak
Diare Tidak Tidak Tidak Tidak
Konstipasi Tidak Tidak Tidak Tidak
Bising usus Tidak Ya Tidak Tidak
Terpasang Sonde Tidak Tidak Tidak Tidak
Sistem persyarafan: 1 2 3 4
Nyeri kepala Ya Tidak Tidak Tidak
Pusing Ya Tidak Tidak Tidak
Tremor Tidak Tidak Tidak Tidak
Reflek pupil anisokor Tidak Tidak Tidak Tidak
Paralisis : Lengan Tidak Tidak Tidak Tidak
kiri/ Lengan kanan/ Tidak Tidak Tidak Tidak
Kaki kiri/ Tidak Tidak Tidak Tidak
Kaki kanan Tidak Tidak Tidak Tidak
Anestesi daerah Tidak Tidak Tidak Tidak
Perifer Tidak Tidak Tidak Tidak
Riwayat 1 2 3 4
Pengobatan Tidak Tidak Tidak Tidak
Alergi Obat Tidak Tidak Tidak Tidak
Jenis obat yang dikonsumsi Tidak Tidak Tidak Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Laboratorium 1 2 3 4 5
GDP/2JPP/acak 200 - - - -
Asam Urat - - - - -
Cholesterol - - - - -
Hb - - - - -

Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1. Ds :
Defisit Pengetahuan Kurang Terpapar
 1. Tn. S mengatakan tidak mengerti
Informasi
tentang penyakitnya
2. Tn. S mengatakan jarang berobat
3. Tn. S mengatakan tidak
mengetahui masalah tentang
penyakitnya
4. Tn. S mengatakan masih suka
mengkonsumsi gula, tetapi bukan
gula untuk diabetes

Do :
1. Tn. S kurang kooperatif saat
menjawab
2. Tn. S bingung saat menjawab
pertanyaan
3. Tn. S makan segala makanan
karena tidak tau diit diabetes
2. Ds :
Manajemen Kompleksitas Program
1. Tn. S mengatakan ingin sembuh
dan dapat beraktivitas seperti Kesehatan Tidak Perawatan/Pengobatan
biasanya Efektif
2. Tn. S mengatakan tidak rutin
untuk berobat
3. Tn.S mengatakan malas untuk
datang ke puskesmas

Do :
1. TD : 140/90mmHg
2. N : 84x/menit
3. Rr : 21x/menit
4. GDA : 200
5. Tn. S kurang peduli terhadap
dirinya sendiri

SKORING MASALAH KELUARGA

a. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif berhubungan dengan kompleksitas program

perawatan/pengobatan yang ditandai dengan tidak pernah kontrol

Kriteria Skor Bobot Pembenaran

Sifat masalah : 2/3 x 1 = 2/3

Wellness 3
Aktual 3 1 Karena apabila tidak segera diatasi maka
Resiko 2 akan berpengaruh ke komplikasi penyakit
Potensial 1 yang lain

Kemungkinan 1/2 x 2 = 1
masalah dapat
diubah : Karena penyakitnya merupakan penyakit
Mudah 2 2 yang dipengaruhi oleh gaya hidup pasien
Sebagian 1
Tidak dapat 0

Potensial masalah 2/3 x 1 = 2/3

yang dapat dicegah :
Tinggi Karena masalah pada kesehatan tergantung
Cukup gaya hidup pasien
Rendah 3
2 1
1

Menonjolnya 2/1 x 1 = 2
masalah :
Segera 2 Karena perilaku pasien yang tidak mau
Tak perlu 1 1 untuk berobat harus segera diperbaiki
Tak dirasakan 0
 b. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi yang ditandai dengan kurang

pahan tentang penyakitnya

Kriteria Skor Bobot Pembenaran

Sifat masalah : 1/3 x 1 = 1/3

Wellness 3
Aktual 3 1 Karena apabila pengetahuan tidak diatasi
Resiko 2 maka pengetahuan pasien tidak akan
Potensial 1 menjadi baik atau tidak akan meningkat

Kemungkinan 2/2 x 2 = 2
masalah dapat
diubah : Karena pasien kesulitan menerima informasi
Mudah 2 2 tentang penyakitnya
Sebagian 1
Tidak dapat 0

Potensial masalah 1/3 x 1 = 1/3

yang dapat
dicegah : Karena masalah mudah untuk diatasi dan
Tinggi dicegah apabila pasien menerima informasi
Cukup 3 secara jelas
Rendah 2 1
1

Menonjolnya 2/2 x 1 = 1
masalah :
Segera 2 Karena masalah pengetahuan pasien harus
Tak perlu 1 1 segera ditingkatkan
Tak dirasakan 0

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif berhubungan dengan kompleksitas program

perawatan/pengobatan yang ditandai dengan tidak pernah kontrol

b. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi yang ditandai dengan kurang

pahan tentang penyakitnya

 Rencana Tindakan

No Dx Keperawatan SLKI SIKI

Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Hasil

1. D.0116 Manajemen Kesehatah L.1210 1. Melakukan tindakan untuk I.09277 1. Identifikasi persepsi tentang masalah
Tidak Efektif berhubungan 4 mengurangi faktor resiko kesehatan
dengan kompleksitas 2. Menerapkan program perawatan 2. Berikan kesempatan memiliki rasa
program 3. Aktivitas hidup sehari-hari efektif tanggung jawab
perawatan/pengobatan memenuhi tujuan kesehatan 3. Berikan penguatan dan umpan balik positif
yang ditandai dengan tidak jika melaksanakan tanggung jawab atau
pernah kontrol mengubah perilaku
4. Diskusikan konsekuensi jika tidak
melakukan tanggung jawab
5. Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya
kontrol
6. Jadwalkan pasien untuk kontrol secara
rutin

2. D.0111 Defisit Pengetahuan L.1211 1. Perilaku sesuai anjuran I.12383 1. Identifikasi kesiapan dan menerima
berhubungan dengan 1 2. Kemampuan menjelaskan tentang informasi
kurang terpapar informasi suatu topik 2. Identifikasi faktor yang dapat
yang ditandai dengan 3. Perilaku sesuai dengan meningkatkan dan menurunkan motivasi
kurang paham tentang pengetahuan perilaku hidup bersih dan sehat
penyakitnya 4. Pertanyaan tentang masalah yang 3. Sediakan materi dan media pendidikan
dihadapi kesehatan
5. Perilaku yang keliru terhadap 4. Jelasksn faktor resiko yang dapat
masalah mempengaruhi kesehatan
6. Perilaku cukup membaik 5. Ajarkan strategi untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
6. Jadwalkan progam diit makan
 Implementasi Tindakan Keperawatan

No Dx Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD

1. Manajemen 5 Maret 1. Menggali 1. Klien bingung
Kesehatah Tidak 2021 pengetahuan klien menjawab
Efektif Pukul mengenai pertanyaan, karena
berhubungan 09.00 penyakitnya tentang tidak mengetahi
dengan pengertian DM, tanda tentang penyakitnya
kompleksitas dan gejala, serta 2. TD : 140/90, Nadi :
program faktor penyebab 84, Rr : 21
perawatan/pengob 2. Melakukan TTV 3. Klien mengatakan
atan yang ditandai 3. Menjelaskan tentang tidak pernah kontrol
dengan tidak pentingnya kontrol 4. Klien tidak mengerti
pernah kontrol secara rutin tentang pola makan
4. Menjelaskan tentang dan diit bagi
pola makan dan diit penderita DM
yang baik untuk 5. Klien mengatakan
penderita DM tidak mengetahui
5. Diskusi bersama cara diit yang benar
pasien mengenai cara
menerapkan program
diit yang benar
2. Defisit 5 Maret 1. Mengidentifika 1. Klien tidak
Pengetahuan 2021 perilaku klien saat kooperatif
berhubungan Pukul diskusi mengenai 2. Klien mengatakan
dengan kurang penyakitnya jarang berolahraga
terpapar informasi 09.00 2. Melakukan 3. Klien mengatakan
yang ditandai pendidikan kesehatan jarang keluar rumah
dengan kurang mengenai pentingnya karena takut
paham tentang olahraga dan menjaga 4. Keluarga selalu
penyakitnya pola makan merawat anggota
3. Melakukan yang sakit
pendidikan kesehatan 5. Keluarga tidak tahu
mengenai modifikasi tentang diit yang
lingkungan dnegan dianjurkan bagi
penggunaan alas kaki penderita DM
4. Diskusi bersama klien
dan keluarga tentang
pentingnya
peningkatan
perawatan dalam
keluarga
5. Diskusi dengan klien
dan keluarga
mengenai pola makan
dan diit yang
dianjurkan
 Implementasi Tindakan Keperawatan

No Dx Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD

1. Manajemen 6 Maret 1. Menggali 1. Klien bisa
Kesehatah Tidak 2021 pengetahuan klien menjawab
Efektif Pukul mengenai pertanyaan, karena
berhubungan 09.00 penyakitnya tentang sudah mengetahi
dengan pengertian DM, tanda tentang
kompleksitas dan gejala, serta penyakitnya
program faktor penyebab 2. TD : 130/90, Nadi :
perawatan/pengob 2. Melakukan TTV 84, Rr : 21
atan yang ditandai 3. Menjelaskan tentang 3. Klien mengatakan
dengan tidak pentingnya kontrol tidak pernah kontrol
pernah kontrol secara rutin 4. Klien paham
4. Menjelaskan tentang mengerti tentang
pola makan dan diit pola makan dan diit
yang baik untuk bagi penderita DM
penderita DM 5. Klien mengatakan
5. Diskusi bersama mengetahui cara diit
pasien mengenai cara yang benar
menerapkan program
diit yang benar
2. Defisit 6 Maret 1. Mengidentifika 1. Klien kooperatif
Pengetahuan 2021 perilaku klien saat 2. Klien mengatakan
berhubungan Pukul diskusi mengenai jarang berolahraga
dengan kurang penyakitnya 3. Klien mengatakan
terpapar informasi 09.00 2. Melakukan sudah keluar rumah
yang ditandai pendidikan kesehatan untuk jalan-jalan
dengan kurang mengenai pentingnya dengan
paham tentang olahraga dan menjaga menggunakan alas
penyakitnya pola makan kaki
3. Melakukan 4. Keluarga selalu
pendidikan kesehatan merawat anggota
mengenai modifikasi yang sakit
lingkungan dnegan 5. Keluarga tahu
penggunaan alas kaki tentang diit yang
4. Diskusi bersama klien dianjurkan bagi
dan keluarga tentang penderita DM
pentingnya
peningkatan
perawatan dalam
keluarga
5. Diskusi dengan klien
dan keluarga
mengenai pola makan
dan diit yang
dianjurkan
 Implementasi Tindakan Keperawatan

No Dx Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD

1. Manajemen 8 Maret 1. Menggali 1. Klien sudah bisa
Kesehatah Tidak 2021 pengetahuan klien menjawab
Efektif Pukul mengenai pertanyaan, karena
berhubungan 09.00 penyakitnya tentang sudah mengetahi
dengan pengertian DM, tanda tentang penyakitnya
kompleksitas dan gejala, serta 2. TD : 140/90, Nadi :
program faktor penyebab 84, Rr : 21
perawatan/pengob 2. Melakukan TTV 3. Klien mengatakan
atan yang ditandai 3. Menjelaskan tentang kadang kontrol
dengan tidak pentingnya kontrol 4. Klien mengerti
pernah kontrol secara rutin tentang pola makan
4. Menjelaskan tentang dan diit bagi
pola makan dan diit penderita DM
yang baik untuk 5. Klien mengatakan
penderita DM mengetahui cara diit
5. Diskusi bersama yang benar
pasien mengenai cara
menerapkan program
diit yang benar
2. Defisit 8 Maret 1. Mengidentifika 1. Klien kooperatif
2021 perilaku klien saat 2. Klien mengatakan
Pengetahuan Pukul diskusi mengenai sudah mulai
penyakitnya berolahraga
berhubungan 09.00 2. Melakukan 3. Klien mengatakan
pendidikan kesehatan sering jalan jalan
dengan kurang mengenai pentingnya keluar rumah
olahraga dan menjaga menggunakan alas
terpapar informasi pola makan kaki
3. Melakukan 4. Keluarga selalu
yang ditandai pendidikan kesehatan merawat anggota
mengenai modifikasi yang sakit
dengan kurang lingkungan dnegan 5. Keluarga tahu
penggunaan alas kaki tentang diit yang
paham tentang 4. Diskusi bersama klien dianjurkan bagi
dan keluarga tentang penderita DM
penyakitnya pentingnya
peningkatan
perawatan dalam
keluarga
5. Diskusi dengan klien
dan keluarga
mengenai pola makan
dan diit yang
dianjurkan