JL. JATI PENDOPO KEL. PENDOPO KEC. PENDOPO KAB.

EMPAT LAWANG
PROV. SUMATERA SELATAN 31593

SURAT PERNYATAAN
MINAT MENGIKUTI PENGADAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Mustarimin
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. Timbul Jaya
Alamat : Jl. Jati Pendopo Kel. Pendopo Kec. Pendopo Kab.Empat Lawang Prov.
Sumatera
Selatan 31593

Menyatakan bahwa perusahaan kami berminat mengikuti pengadaan jasa konstruksi perihal
pekerjaan Rehab Jaringan Irigasi Air Putih (Belakang Sd 17) Kel. Pagar Tengah Kec. Pendopo.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 22 Oktober 2020

CV. Timbul Jaya

Mustarimin
Direktur
 JL. JATI PENDOPO KEL. PENDOPO KEC. PENDOPO KAB.EMPAT LAWANG
PROV. SUMATERA SELATAN 31593

FAKTA INTEGRITAS

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Mustarimin
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. Timbul Jaya
Alamat : Jl. Jati Pendopo Kel. Pendopo Kec. Pendopo Kab.Empat Lawang Prov.
Sumatera
Selatan 31593

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak termasuk kedalam daftar hitam di semua instansi
Pemerintahan apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi
sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 22 Oktober 2020

CV. Timbul Jaya

Mustarimin
Direktur
JL. JATI PENDOPO KEL. PENDOPO KEC. PENDOPO KAB.EMPAT LAWANG
PROV. SUMATERA SELATAN 31593