Format Mikroplaning 6 Oktober 2020 Jam 15.00.4
Format Mikroplaning 6 Oktober 2020 Jam 15.00.4
2 Jumlah Desa/Kelurahan
3 Jumlah RW/RT
Praktek dokter
Praktek Bidan
5 Statistik Vital
Jumlah Penduduk
Dokter Spesialis
Dokter Umum
Dokter Gigi
PUSKESMAS…........
Perawat
Bidan
Farmasi
Kesehatan Masyarakat
Kesehatan Lingkungan
Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi
8
9
10
11
12
13
Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19
No Nama NIK
Format Pendataan Sas
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat
dataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Us
Alamat
Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan
(Kelompok Usia 18-59 Tahun)
Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp
Puskesmas
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Non Anggota
Pembantu n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak
DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KE
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes lain untuk
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine Contoh: TCW 3000
Refrigerator) AC/RCW 50
EK/SDD/LE Rumah Berfungsi Tidak berfungsi
tangga
old Chain yang Tersedia
Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi
Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta
L P Jumlah L
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 0 0
Catatan:
1
2
PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN
TOTAL Pekerjaan
Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
Pekerjaan
Administrator
Pemerintahan
Lainnya
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia
0
18-59 Tahun dengan
Komorbid
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik
0
18-59 Tahun tanpa
Komorbid
0
18-59 Tahun Peserta
BPJS PBI
0
18-59 Tahun Peserta
BPJS Non PBI
0
18-59 Tahun Non
Peserta BPJS
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan
2
3
3
3
per hari per pos (fasyankes)
11
Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi
per Hari
8
1
3
2
2
Jumlah pos imunisasi per hari
Pos Pelayanan
Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari
8
1
3
2
2
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
dan 2 kader)
3
6
3
5
16
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
dan 2 kader)
3
6
3
5
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
16
dan 2 kader)
Tenaga yang dibutuhkan per hari
1127
4072
2099
3046
10344
pemberian/IP
2367
8551
4408
6397
21722
Safety Box (2,5 L)
47
88
434
171
128
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
24
86
44
64
Safety Box (5 L)
217
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA
3
3
3
3
1127
4072
2099
3046
10344
n Logistik Imunisasi
4
1
1
1
1
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)
1127
4072
2099
3046
10344
Masker Medis (wajib)
225
543
280
406
1454
4
9
5
7
Face Shield (jika ada)
24
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan
40
40
40
40
160
Kebut. Logistik PPI
8
2
2
2
2
Kebutuhan)
4
1
1
1
1
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)
8
2
2
2
2
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)
1
Jumlah Vaccine Refrigerator
1
berfungsi baik
0
Tambahan
6
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik
0
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan
0
Jumlah kebut, biaya operasional
Rencana
0
Sumber Pendanaan
Pembiayaan
Format Penyusunan Jadwa
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi
Desa A
Pusk B
Klinik X
Klinik Y
sunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19
1. …...
2. …...
3…......
Covid-19
Dosis 1 Dosis 2
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS
:
:
:
TV program
Radio Program
Surat Kabar
Videotron
SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19
Lainnya
Poster
Spanduk
Undangan
Media KIE
Buku Saku
a KIE
Banners
Lainnya
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi
Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL
PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi
JUMLAH
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT