Bed Side Teaching

APPENDISITIS AKUT

Oleh :
Okta Isviyanti, S.Ked
NIM: 71 2018 074

Pembimbing
dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B., MM.

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 Bed Side Teaching

I. Identifikasi Pasien
Nama : Ny. Sinta Binti Rama
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 16 Juli 1990
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Jl. Gotong Royong Dusun 1 RT 002 Pajar Bulan,
Tanjung Batu, Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status : Menikah
MRS : 8 Maret 2021
No. RM : 59.89.09
Pembiayaan : BPJS

II. Anamnesis (Auto anamnesis, Senin 08 Maret 2021)

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke IGD RSUD Palembang Bari dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan di bagian ulu
hati kemudian dalam beberapa jam nyeri berpindah ke perut kanan bawah.
Nyeri dirasakan timbul mendadak dan terjadi terus menerus. Nyeri bertambah
berat saat berjalan, batuk atau bersin dan tidak membaik saat berbaring. Pada
saat malam hari nya nyeri di rasakan diseluruh lapang perut dan terasa makin
hebat saat bergerak ataupun ketika perut nya disentuh, pasien tidak bisa
berjalan sehingga harus digendong saat ke IGD.
Pasien mengeluh demam sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh
mual, muntah 5 kali muntah isi apa yang dimakan. Pasien juga mengeluh
adanya nafsu makan yang menurun, Pasien mengalami susah BAB sejak 1
 hari yang lalu, dan mengeluh sering kentut. Pasien juga mengeluh perut
kembung dan terasa tegang. BAK normal. Nyeri saat buang air kecil tidak
ada. Riwayat keputihan tidak ada. Riwayat menstruasi tidak teratur
disangkal.

Riwayat Penyakit Terdahulu

- Riwayat dengan keluhan yang sama disangkal
- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat dengan keluhan yang sama (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat trauma (-)

Riwayat Kebiasaan
Pasien jarang mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis (GCS : E4V5M6)
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 120x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 24x/menit
Suhu : 37,7oC
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 22,05 (Normal)
Skala Nyeri :8

Nyeri berdasarkan SOCRATES

Site (Lokasi)
Onset (Mulai timbul)
Character (Sifat)
Radiation (Penjalaran)
Association (Hubungan)
Timing (Saat terjadinya)
Exacerbating and relieving
factor
Severity (Tingkat keparahan)
: Seluruh perut, terutama perut kanan
bawah
: 1 hari sebelum masuk rumah sakit
: Nyeri tajam
: nyeri menetap
:-
: mendadak, nyeri terus menerus
: bertambah berat saat berjalan, batuk dan
bersin, tidak membaik saat berbaring
:8

ALVARADO SCORE
Nyeri berpindah dari ulu hati ke perut kanan bawah 1
Anoreksia 1
Mual-muntah 1
Nyeri tekan di fossa iliaka kanan 2
Nyeri lepas tekan 1
Peningkatan suhu tubuh >37,5 C 1
Leukositosis -
Hitung jenis leukosit shift to the left 1
Total 8
Keadaan Spesifik
Kepala:
a. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera kuning (-/-), refleks cahaya
(+/+), pupil isokor kanan kiri, edem palpebral (-/-),
eksoftalmus (-/-)
b. Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-)
c. Telinga : simetris, serumen kanan/kiri (+/+)
d. Mulut : sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil (T1/T1), faring tidak
hiperemis
e. Leher : tidak terlihat benjolan, distensi vena jugularis (-) trakea di
tengah, pembesaran KGB (-/-), massa (-), JVP 5-2 cm
H2O
Thoraks :
Pulmo
Pemeriksaan ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Kiri Pengembangan dada saat Simetris saat statis dan
statis maupun dinamis dinamis
tampak simetris. Retraksi
iga: Supra sternal (-/-),
Intercostae (-/-)
Kanan Pengembangan dada saat Simetris saat statis dan
statis maupun dinamis dinamis
tampak simetris. Retraksi
iga: Supra sternal (-/-),
Intercostae (-/-)
Palpasi Kiri - Stemfremitus kiri=kanan -Stemfremitus kiri=kanan
- Tidak tertinggal saat -Tidak tertinggal saat
bernapas bernapas
- Tidak teraba massa - Tidak teraba massa
Kanan - Stemfremitus kiri=kanan - Stemfremitus kiri=kanan
- Tidak tertinggal saat - Tidak tertinggal saat
bernapas bernapas
 - Tidak teraba massa - Tidak teraba massa

Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang
paru paru
Kanan Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kiri Suara Nafas vesikular Suara Nafas vesikular normal,
normal, Ronkhi (-/-), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
wheezing (-/-)
Kanan Suara Nafas vesikular Suara Nafas vesikular normal,
normal, Ronkhi (-/-), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictuskordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra, trill (-)
Perkusi
 Batas kanan : ICS IV, linea parasternalis dextra
 Batas kiri : ICS V, midklavikularis sinistra
 Batas atas : ICS II, línea parasternalis sinistra
Auskultasi
 Suara dasar : S1-S2 reguler, irama teratur, frekuensi 82x/menit
 Suara tambahan : murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
a. Inspeksi : Distensi abdomen (+), warna kulit sama dengan sekitar,
venektasi (-), scar (-), caput medusae (-), jejas (-), Cullen sign (-), darm
contour (-), darm steifung (-), massa (-)
b. Palpasi : Nyeri tekan (+) seluruh lapang perut terutama di titik mc
burney, nyeri lepas (+), defans muscular (+), rovsing sign (+), Blumberg
 sign (+), psoas sign (+), tidak teraba massa, nyeri ketok CVA (-), Hepar
dan Lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.
c. Perkusi : Shifting dullness (+), undulasi (+), nyeri (+), pekak hepar
menghilang (-)
d. Auskultasi : Bising usus (+) menurun 2 kali/menit, metallic sound (-),
bruit (-)

Ekstremitas :
- Superior : Sianosis (-), pucat (-), deformitas (-), akral hangat, edema(-),
CRT < 2 detik
- Inferior : Sianosis (-), pucat (-), deformitas (-), akral hangat, edema
pretibial (-), CRT > 2 detik.

Status Lokalis
Regio Abdomen:
a. Inspeksi : Distensi abdomen (+), warna kulit sama dengan sekitar,
venektasi (-), scar (-), caput medusae (-), jejas (-), Cullen sign (-), darm
contour (-), darm steifung (-), massa (-)
b. Palpasi : Nyeri tekan (+) seluruh lapang perut terutama di titik mc
burney, nyeri lepas (+), defans muscular (+), rovsing sign (+), Blumberg
sign (+), psoas sign (+), tidak teraba massa, nyeri ketok CVA (-), Hepar
dan Lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.
c. Perkusi : Shifting dullness (+), undulasi (+), nyeri (+), pekak hepar
menghilang (-)
d. Auskultasi : Bising usus (+) menurun 2 kali/menit, metallic sound (-),
bruit (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Darah Rutin (08 Maret 2021)
Hematologi Lengkap Hasil Nilai normal
Hemoglobin 13.6 g/dL 12.0-14.0
 Leukosit 9.500 /mm3 5.000– 10.000
Eritrosit 4.90 juta/uL 3.6-5.8
3
Trombosit 265 ribu/mm 150-450
Hematokrit 42 % 35-47
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0.1-1
Eosinofil 2 % 1-6
Batang 6 % 3-5
Segmen 50 % 40-70
Limfosit 31 % 30-45
Monosit 4 % 2-10
Golongan darah O+
Hemostasis
Masa Perdarahan (BT) 3 menit 1-6
Masa Pembekuan (CT) 10 menit 10-15
Kimia Klinik
Ureum 34 mg/dL 20-40
Kreatinin 0,6 mg/dL 0,6-1,1
GDS 136 mg/dL <180
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 135-155
Kalium 3,61 mmol/L 3,6-6,5
Urine
Tes kehamilan Negatif

V. Diagnosis Banding
1) Appendisitis Akut
2) Pelvic Inflamatorry Disease (PID)
3) Kehamilan Ektopik Terganggu
VI. Pemeriksaan Tambahan
 Foto abdomen
 USG Abdomen

VII. Diagnosis Kerja

Appendisitis Akut

VIII. Tatalaksana
Non Farmakologis:
 Bed rest
 Edukasi mengenai penyakit appendisitis dan komplikasi yang dapat
terjadi serta penatalaksanaanya.
 Berpuasa 6 jam sebelum dilakukan operasi.
Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 Antibiotik : Amoxicilin 3 x 500 mg
 Analgetika : Paracetamol 3 x 500 mg

Operatif
Konsul Spesialis Bedah: rencana operasi appendektomi

IX. Komplikasi
Komplikasi yang paling membahayakan adalah mengalami perforasi.
-Massa Periapendikuler
-Appendisitis Perforata

X. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : bonam