BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menjelaskan tentang : Asuhan Keperawatan

Pada By. Ny. D Fase Postnatal Dengan Gangguan Sistem Pencernaan: Sepsis
Neonatorum Di Ruang Nusa Indah Bawah Rsu dr. Slamet Garut Tahun 2019”.
Asuhan keperawatan dilakukan di mulai dari tanggal 9 September 2019 dengan
menggunakan metode asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, intervensi atau perencanaan keperawatan, Implementasi dan
evaluasi.

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Pengkajian dimulai pada tanggal 9 September 2019 dan didapatkan
data : Nama klien By. Ny. D, jenis kelamin laki-laki, usia 11 hari,
beragama islam, suku bangsa indonesia, pendidikan klien belum sekolah.

2. Identitas Orang Tua/ Wawli

Nama ibu : Ny. D, usia 25 tahun, pendidikan terakhir SMP, pekerjaan
sebagai ibu rumah tangga, agama islam, suku bangsa indonesia. Nama
ayah : Tn. T, usia 27 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan sebagai
buruh, agama islam, suku bangsa indonesia. Nama wali : Ny. N, usia 56
tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga,
agama islam, suku bangsa indonesia. Alamat rumah : Kp. Cibuntu Rt. 01/
Rw 04 Kec. Bayongbong.

3. Riwayat kesehatan masalalu

a. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Antenatal
1) Kesehatan ibu waktu hamil
Tidak hiperemesis gravidarum, tidak perdarahan pervagina, tidak
anemia, tidak penyakit infeksi, tidak pre eklamasi/eklamsi, tidak
gangguan kesehatan.

26
 27

2) Pemeriksaan kehamilan
Teratur selama 6x selama hamil, di periksa oleh Dr. Kandungan,
tempat persalinan di klinik, hasil pemeriksaan sehat, pernah
imunisasi.
3) Riwayat pengobatan selama kehamilan :
Vitamin penambah darah (Fe).
Masa natal
Usia kehamilan saat kelahiran 35 minggu, cara persalinan normal,
di tolong oleh bidan, keadaan bayi saat lahir sehat, BB 2,4 kg.
Neonatal
Tidak ada cacat congenital, tidak ada ikterus, tidak ada kejang,
tidak ada paralisis, tidak ada perdarahan, tidak ada trauma persalinan,
tidak ada penurunan BB, pemberian ASI eksklusif.
a. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Keluarga klien mengatakan tidak ada gangguan dalam proses tumbuh
kembang.
b. Penyakit-penyakit yang pernah diderita
Keluarga klien mengatakan klien tidak punya penyakit yang pernah
dideritanya.
c. Pernah dirawat di rumah sakit
Keluarga klien mengatakan baru kali ini klien dirawat di rumah sakit.
d. Obat-obat
Keluarga klien mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat-obatan.
e. Tindakan (misalnya : operasi)
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah melakukan operasi.
f. Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai alergi.
g. Kecelakaan
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan.
h. Imunisasi
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah di imunisasi.
i. Kebiasaan sehari-hari (keadaan belum dirawat).
 28

1) Pola pemenuhan nutrisi

Keluarga klien mengatakan ASI eksklusif masih berlangsung,
lamanya pemberian 2 jam , waktu pemberian jam 15:00, 18:00,
21:00, 00:00, 03:00, 06:00, 09:00, 12:00, jenis susu buatan ASI
eksklusif, tidak ada kesulitan.
2) Pola tidur
Keluarga klien mengatakan lamanya tidur siang sekitar 3-4 jam
bangun hanya sebentar dan lamanya tidur malam sekitar 8 jam,
tidak ada kebiasaan menjelang tidur.
3) Pola aktifitas/bermain/hobi
Keluarga klien mengatakan klien belum mempunyai aktifitas dan
hobi.
4) Pola kebersihan
Keluarga klien mengatakan frekuensi mandi 2x/hari (pagi dan
sore), dibantu neneknya di seka, frekuensi oral hygiene belum
pernah karena masih bayi, frekuensi cuci rambut belum memakai
sampoo.
5) Pola eliminasi
Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa BAB dari sesudah
lahir.
6) Kebiasaan lain
Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai kebiasaan
lain.
7) Pola asuh
Keluarga klien mengatakan klien di asuh oleh neneknya.
 29

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Susunan keluarga (genogram)

KETERANGAN:
: Laki-laki : Perempuan

: Klien : Garis Keturunan

: Garis Serumah

b. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan ayah dan ibu klien tidak ada penyakit
yang pernah diderita, saudara kandung dan amggota keluarga tidak
ada penyakit yang perah diderita.
c. Coping keluarga
Keluarga klien mengatakan mengatasinya dengan berdoa.
d. Sistem nilai
Keluarga klien mengatakan supaya klien cepat sembuh.
e. Spiritual
Keluarga klien berdoa untuk kesembuhan klien.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Keluarga klien mengatakan rumah dan lingkungan bersih, tidak ada
resiko bahaya kecelakaan di rumah dan lingkungan, tidan ada polusi.
 30

6. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dibawa ke IGD tanggal 1 september 2019 pukul 12:05
WIB, dengan keluhan tidak bisa BAB dan demam, terjadinya dari
setelah lahir, lamanya 10 hari. Tidak ada faktpr pencetus timbulnya
penyakit, upaya keluarga langsung membawa klien ke RS dengan
menggunakan mobil.
b. Pengkajian Fisik Secara Fungsional
1) Keadan umum
Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa BAB
dari setelah lahir sudah 10 hari.
Data objektif : Suhu: 370C, Nadi: 144x/menit, pernafasan:
51x/menit, kesadaran compos mentis.
2) Nutrisi dan metabolisme
Data subjektif : Keluarga klien mengatakan menyusuinya baik
ASI eksklusif, BB tetap 2,4kg, tidak ada diet, minum ASI 8x/hari,
tidak ada mual, tidak ada dysphagia, tidak ada muntah.
Data objektif : Mukosa mulut warna merah muda, lembab, tidak
ada lesi, tidak ada kelainan platum, bibir lembab, gusi merah
muda, lidah kotor, belum keluar gigi, tidak ada karang gigi, tidak
ada karies, integritas kulit baik, turgor kulit kering kurang elastis,
tekstur kering/keriput, warna sawo matang, memakai NGT.
3) Respirasi / Sirkulasi
Data subjektif : Suara pernafasan normal, tidak ada batuk, tidak
ada sputum, tidak ada sakit dada, tidak ada udema.
Data objektif : Suara pernafasan normal, tidak ada batuk, tidak
ada batuk darah, tidak ada sputum, adanya penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada ikterus,tidak sianosis, tidak ada edema, tidak ada
palpitasi, tidak ada pengisian kapiler.
4) Eliminasi
Data subjektif :Keluarga klien mengatakan ada kembung, nyeri
normal, tidak BAB, tidak bau, tidak berwarna, tidak ada lrndir,
tidak diare, tidak konsistensi, BAK normal.
 31

Data objektif : Tidak BAB, tidak berwarna, tidak ada lendir, tidak
konsistensi, tidak ada melena, BAK berwarna kuning, tidak
memakai kateter.
5) Aktivitas / Latihan
Data subjektif : Keluarga klien mengatakan adanya
kekuatan/ketahan, tidak ada kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari, tidak ada kekakuan pergerakan sendi, tidak
ada rasa nyeri pada sendi.
Data objektif : Klien tampak belum bisa berjalan, kekuatan tangan
kiri 2 tangan kanan 2.

222 222
222 222

6) Sensori / Persepsi
Data subjektif : Keluarga klien mengatakan pendengan normal,
penglihatan normal, penciuman normal, perabaan normal,
pengecapan normal.
Data objektif : Klien terlihat baik pada reaksi terhadap
rangsangan, pada saat orientasi baik, pupil isokor, konjungtiva
anemis, pendengaran baik, belm bisa melihat normal.
7) Konsep Diri
Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien menangis kuat,
tidak ada gangguan tidur
Data objektif : Tidak ada tanda-tanda kurang tidur.
8) Seksualitas / Reproduksi
Data subjektif : tidak menstruasi, Tidak ada pemeriksaan buah
dada, tidak sakit pada waktu BAK.
Data objektif : Tidak ada kelainan skrotum, tidak ada
hyposphadia, tidak ada fimoris.
9) Dampak Hospitalisasi
1) Pada Anak : Bayi menangis kuat
2) Pada Keluarga : Keluarga klien mengatakan kalau
terbangun atau kaget, bayi menangis kuat.
 32

10) Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan saat ini

Pertumbuhan : BB klien 2,4kg, TB 48cm.
Perkembangan : belum ada perkembangan

7. Pemeriksaan Penunjang
Hail pemeriksaan laboratorium (hematologi dan kimia klinik).
Tanggal 2 September 2019 Nama : By. Ny. D, alamat cilimus, umur 11
hari, ruang IGD, jenis kelamin laki-laki. Hematologi : Darah rutin 14,5,
(nilai normal : 10-18 g/dl), Hemoglobin 44, (nilai normal : 31-33%),
Hematokrit 5,660, (nilai normal : 3.000-19.300/mm3),Trombosit 282.000
(nilai normal : 130.000-440.000 mm3), Eritrosit 4.19 (nilai normal : 4.76-
6.93 juta/mm3). Hasil jenis leukosit : Basofil 0 (nilai normal : 0-2%),
Kosinofil 1 (nilai normal : 1-6%), Batang 0 (nilai normal : 3-5%),
Netrofil 63, Limfosit 25 (nilai normal : 30-42%), Monosit 11. Kimia
Klinik : Bilirubin total : 14.98 (nilai normal : s/d 2.3 mg/dl), Bilirubin
direk 0.69 (nilai normal : s/d 3.3), AST (SGOT) 26 (nilai normal : 00-300
u/l), ALT (SGPT) 6 (nilai normal : 4.7-3. u/l2), Elektrolyte : Natrium
(Na) 135 ( nilai normal 233-243mEq), Kalium 53 (nilai normal : 3.5-3.5
mEq), Klorida 108, Kalsium (Ca bebas) 4.05 (nilai normal 2.33-3.2
mEq).

8. Penatalaksanaan
Pada tanggal 2 September 2019 klien diberikan terapi cairan infus
D104 . 500cc 8cc/jam, Na CL 37 . 30cc 8cc/jam, RL 15cc 8cc/jam di
tambah dengan obat-obatan injeksi yaitu, Amros vial, Amrosvial : 100cc/
24 jam, cefotaxime 100cc/ 24 jam, metro 3x20 IV, Ranitidin 2x5mg 1v.

9. Resume
Keluarga klien datang ke UGD pada tanggal 1 September 2019, pukul
12:05, keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami tidak bisa
BAB dan sesak nafas. Nadi 144x/menit, respirasi 51x/menit, suhu 37,1 0C,
klien terlihat sesak. Hasil pemeriksaan Laboratorium Hematologi : Darah
rutin 14,5, (nilai normal : 10-18 g/dl), Hemoglobin 44, (nilai normal : 31-
33%), Hematokrit 5,660, (nilai normal : 3.000-19.300/mm3),Trombosit
 33

282.000 (nilai normal : 130.000-440.000 mm3), Eritrosit 4.19 (nilai

normal : 4.76-6.93 juta/mm3). Hasil jenis leukosit : Basofil 0 (nilai
normal : 0-2%), Kosinofil 1 (nilai normal : 1-6%), Batang 0 (nilai normal
: 3-5%), Netrofil 63, Limfosit 25 (nilai normal : 30-42%), Monosit 11.
Kimia Klinik : Bilirubin total : 14.98 (nilai normal : s/d 2.3 mg/dl),
Bilirubin direk 0.69 (nilai normal : s/d 3.3), AST (SGOT) 26 (nilai
normal : 00-300 u/l), ALT (SGPT) 6 (nilai normal : 4.7-3. u/l2),
Elektrolyte : Natrium (Na) 135 ( nilai normal 233-243mEq), Kalium 53
(nilai normal : 3.5-3.5 mEq), Klorida 108, Kalsium (Ca bebas) 4.05 (nilai
normal 2.33-3.2 mEq).

10. Data Fokus

a. Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa BAB dan sesak nafas,
keluarga klien cemas dengan keadaan klien saat ini.
b. Data Objektif
Keadaan umum klien tampak lemah, perit klien terlihat kembung,
TTV suhu 37,10C, nadi 144x/menit, pernafasan 51x/menit, ibu dan
keluarga klien tampak gelisah dan sering bertanya tentang
perkembangan kesehatan klien saat ini, BB klien 2,4kg, TB 28cm.
 34

11. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. Ds : Ketidak seimbangan Terganggunya
 Keluarga klien nutrisi kurang dari sistem
mengatakan klien kebutuhan tubuh pencernaan
tidak bisa BAB
 Keluarga klien
mengatakan klien
minum ASI
berkurang
Do :
 Perut klien terlihat
kembung
 Klien terlihat
lemah
 BB 2,4 kg

2. Ds : Ketidak efektifan pola Suplay oksigen

 Keluarga Klie nafas tidak adekuat
mengatakan klien
sesak nafas
Do :
 Klien terlihat
sesak
 TTV : Suhu
0
37,1 C, nadi
144x/menit,
Respirasi
51x/menit

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intoleran terhadap
makanan/minuman.
2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan apnea.
 35

C. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan intoleran terhadap
makanan/minuman.
Data Subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa BAB,
minum ASI berkurang.
Data Objektif : Perut klien terlihat kembung, klien terlihat lemah, BB
klien 2,4 kg.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan nutrisi terpenuhi.
Kriteria Hasil : Adanya berat badan sesuai tujuan, dengan cara waktu
pemberian ASI yang tepat.
Intervensi :
a. Monitor intake nutrisi yang masuk
b. Monitor adanya penurunan berat badan
c. Anjurkan keluarga klien untuk memberi ASI yang teratur
d. Pabtau koordinasi refleks menghisap dan menelan
Implementasi :
Tanggal 9 September 2019
Pukul 09.00 WIB. Mengobservasi tanda-tanda vital, nado 144x/menit,
respirasi 51x/menit, suhu 37,10C. Respon : Klien tampak tenang.
Pukul 09.15 WIB. Menanyakan keluhan klien ke keluarganya.
Respon : Keluarga klien baik. Pukul 09.30 WIB. menganjurkan
keluarga klien untuk memberi ASI yang teratur. Respon : Keluarga
klien baik. Pukul 10.15 WIB. Memberitahukan waktu pemberian ASI
jam : 15:00, 18:00, 21:00, 00:00, 03:00, 06:00, 09:00, 12:00 WIB.
Respon : Keluarga klien baik. Pukul 10.30 WIB. Kolaborasi dalam
pemberian obat, cefotaxim 2 x 100 mg, metro 3 x 40 mg, ranitidin 2 x
5 mg IV. Sesuai indikasi. Respon : klien tampak lebih tenang.
 36

Evaluasi :
Tanggal 10 September 2019
S : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa BAB, menangis
kuat, bisa BAK, tidak bisa BAB.
O : Kesadaran Comopos Mentis (CM), KU sakit sedang, nadi
133x/menit, respirasi 46x/menit, suhu 36,80C, SPO2 98%
dengan O2, mata konjungtiva anemis, sclera icterik, hidung
simetris, mulut mukosa bibir lembab, jantung regular.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Implementasi :
Tanggal 10 September 2019
Pukul 21.00 WIB, mengingatkan pemberian ASI. Respon : respon
keluarga klien baik, jam 21:00 WIB, pukul 21.15 WIB, observasi
tanda-tanda vital, nadi 100x/menit, respirasi 30x/menit, suhu 360C.
Respon : klien tampak tenang.
Evaluasi :
S : Keluarga klien mengatakan klien mulai teratur minum susu ASI
eksklusif.
O : Kesadaran Compos Mentis (CM), nadi 100x/menit, respirasi
30x/menit, suhu 360C, warna bibir merah muda.
A : Masalah sebagian teratasi ASI teratur
P : Intervensi di lanjutkan
2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan apnea
Data Subjektif : Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas.
Data Objektif : Klien terlihat sesak , TTV nadi 144x/menit, respirasi
51x/menit, suhu 37,10C.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan pola nafas normal.
Kriteria Hasil : Klien tidak sesak, pernafasan 30-40x/menit, tidak
tampak cianosis dan suara nafas yang bersih.
 37

Intervensi :

a. Kaji perubahan pernafasan meliputi takipnea, pernafasan cuping hidung,

sianosis.

b. Pantau denyut jantung secara elektronik untuk mengetahui takikardia

atau bradikardia dan perubahan tekanan darah.

c. Sediakan oksigen lembab dan hangat dengan kadar O2 yang rendah

untuk menjaga pengeluaran energi dan panas.
TTV dalam rentang normal.

Implementasi :
Tanggal 12 September 2019
Pukul 09.15 WIB, menanyakan keluhan klien ke keluarganya dengan
perkembangan sekarang. Respon : Keluarga klien menjawab pertanyaan
perawat, pukul 08.30 WIB, kesadaran compos mentis (CM), KU sakit
sedang, observasi tanda-tanda vital nadi 136x/menit, respirasi 42x/menit,
suhu 36,90C, mengingatkan waktu pemberian ASI jam 09:00. Respon :
keluarga klien baik. Pukul 10.00 WIB, kolaborasi dalam pemberian obat
analgetik, antibiotik, paracetamol, dan antipiretik, sesuai advis dokter/
sesuai indikasi, cefotaxim 2 x 100 mg, cairaan infus D10 300 cl/24 jam,
ranitidin 2 x 5 mg, metronidazole 3 x 3 mg. Respon : Klien tampak lebih
tenang.

Evaluasi :
Tanggal 12 September 2019
S: Keluarga klien mengatakan klien sesak berkurang dan sudah BAB
jam 20.00 malam tanpa di rangsang.
O : Kesadaran compos mentis (CM), KU sakit sedang, nadi 136x/menit,
respirasi 42x/menit, Suhu 36,90C.
A : Masalah sebagian teratasi BAB keluar sepontan
P : Intervensi dilanjutkan.