Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Combinepdf

    Diunggah oleh

    RS IBNU SINA BOJONEGORO
    57 tayangan20 halaman
    PDS

    Judul Asli

    combinepdf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    PDS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    57 tayangan20 halaman

    Combinepdf

    Diunggah oleh

    RS IBNU SINA BOJONEGORO
    PDS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 20
    Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 Nama KHUBAY ALYIA SHONAFL Nomor Peserta : Program Studi; KARDIOLOG| DAN FEDCETERAN VASHULAB, ‘Semester : Gasat/Genap” tahun ajaran _2018 +) coret yang tidak perlu PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS AIRLANGGA UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN AKADEMIK 2018/2019 Nama lengkap dengan gelar de. KHUBAY ALVIA StlONAEL (Alornat sure cnenyurat __JLAIMAN @ONL ATF /ew2 MANTERN, KARANEREIO, KAGETAN ‘NIP/NRP/NIK 2015. 01. 010 Karpeg = Bidang spesialis yang diminati : EAPDIOUEL AN WEDOFTERAN vateubae KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN “re Berkas-berkas Sudah ——_Belum . Fotokopi ijasah [ se . Fotokopi transkrip [ Fotokopi karya ilmiah po Surat keterangan sehat ‘Surat ijin belajar dari instansi Merwe Surat jaminan pembiayaan pendidikan *¢rersrnn . Surat kesanggupan membayar SP3 Pasfoto 4x6 cm i, Keterangan telah selesai tugas PTT j. Keterangan Kelakuan Baik . Rekomendasi IDI 1 Surat Tanda Registrasi PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU ‘Aislangga Convention Center (ACC) Kampas © Mulyreo Surabaya 60115, “elp. (031) S9S6009, $910, S986013 Fax (031) 986027 al pmb dunaicac id Website ww: pmb wai ac UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN AKADEMIK _20!8 / gol ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Noma | _RHMBAY ALVIAsMonAet ‘Tempat/tanggal lahir ; _MABETAN /24 FEBBUAH (990 Alamat | SLIMAM BONSOL er fs MANTERN, EABANGREO, MACETAN a DORE uN NIP/NRP/NIK :__205. 01.016 mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga tahun akademik _20\8 _/_2019 Program studi + _EABDIBLOGL DAN FepomtREAN VASCULAR BOONEGORD SERTEMERR Z01B AY AIA ion (wana & tnd larga) PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bag aon gang sual okra) Permohonan Saudara ¥RUBAY AWIA_SHONAFL kami setujui. Jika permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin. PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU ‘Ailangga Convention Center (ACC) Karp C Malyreo Surabaya GO11S Teip. (031) 5956008, 3956010, 5986013 Fax (O31) 5986027 nal: pmb@unairae id Website: wow. ppmb sie a 10. 11 UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU. PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI a Nama lengkap dengan gelar : OC ¥HUGAY ALVIA SHONAEL ‘Tempat, tanggal lahir RATAN: oh Eep ten 18 Jenis kelamin LAFI= YAEL ‘Agama/Kepercayaan ISLAM Status perkawinan SOMONE ‘Alamat korespondensi a. Jalan/kode pos 3 SE IMAM Gotetoy ETH ews / 69305 b. Telpon/fax/hp/e-mail : __estte92tss79 /” boyshonagi @ amaicom_ . Kelurahan/desa 2 _MANTeEN 4. Kecamatan 5 _eeeaneee99 e. Kabupaten/kota : MAGETAN £ Provinsi 2 Jawa TuMUR, Pekerjaan/jabatan p Serre em Instansi = Be AN Bie Balene cae vs TBM SHA “TURAN NIP/NIK a» + _ 2015.01. 010 Karpeg : - Pangkat dan golongan ruang = - ‘Alamat Instansi a. Jalan, kota, provinsi —;_SUHNMAN Mot CAMPUFEI© \BovenetoRe AWA TIMUR b. Telepon/fax (33) 88 3238 E-mail PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU Airlangg Convention Center (ACC) Kampus © Mulorejo Surabaya 0115 Telp. (31) 595600, 3956010, $956013 Fax (031) 3956027 Email: ppmbgaunaiacd Website: ww ppm ana ac UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 IL PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri halve NAMA pane | TAHUNMASUK PENDIDIKAN | INSTITUSI STUDI “TAHUN LuLu 1 |so ML AMOR, HBR wr -2003 2 |surr SHON 3 Mao. 008-2005 3 |SLTA SMAH 3 -SBL-MAPIUN | \PA- [NTERHA SIONAL ZO} - 2608 4 | Perguruan tinggi ums e¥/ 9D 2008 - 20ll a. Sarjana Fe/eD UMS 2008 - 2012 b-Dokter | FS8” Wasmieke eos oft 2014 |c.$2/SP 5 |ainctain 2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan "= ‘NAMA Tama | TANDALuwus/ no.) xunsusy | (AMA |"suRATKer/ | TEMPAT |KETERANGAN PELATIHAN: TAHUN, Say ‘208 SURAEAN 1 | pees own * WEAKART 2 [eee course | 2m zolb macwi RESTOR vw & Sea ner / 207 wae SAIOERES WOEESHOP ORG] a watt ge (Dette |_ 2 aetaeaera | wore aan] gaan co Tad] ERT dan Rfupnen te meer nec. ditties [oat oe PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU Airlangg Convention Center (ACC) Kamps C Muvoreo Subeya 60115 Tel. (031) 5986009, 3956010, SOS6O13 Fax (031) 3956027 Enel: ppmbaunaiacid Website: www ppb uri 9c UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 II]. RIWAYAT PEKERJAAN 1 Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas DOR IGD RS GNU SIMA — BOSONEEDEO 2015 - 2018 Doeee led ES GNU JNA CAPENCANY TUBAH 2016 ~ Z6fR FABID YANMED Rs oH Sika GaLENEGORO alt - 2018 Jabatan Sekarang : DORAEE LED /VAGIP YANMED eS (BNU SINE Eajonectes DUMEE 160 BS IBNU SIMA PAREHEAN, TURAN Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta : DIEHTUR ES BNU TINA BRSONEEORO Kegiatan dalam organisasi profesi : ANGGOTA (OL TURAN Penghargaan dari pemerintah atau swasta : PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU ‘Ailangga Convention Center (ACC) Kamps C Muloceo Srna 6118 Telp, (031) 5986008, 356010, S936013 Fax (031) 5986021 [Emm ppmb@unairacid Website: www pmb nai ae IV. KEGIATAN ILMIAH UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat *" vo] wana | rena |roNWELENGCH | et MTANS | TEMPAT A | PEG \e eV | PESCRTA AUUSTUS/ 2016 | SME FAPIOVOEI-UA) sURABAYA 2.|gcu 2ote | Peseta obroBee/ 2ote | PERE SURABAYA SURAEAYA g.jeee rv | resents sortase /zorg [SMe eaerioWsI-UR | SUEASAYA U.| seu 20rz | Peseta crepes zor | FERFI SueARAYA Suentnye 5. |%G ao w pseeh PRL / 2018 SME EAPROLOEI-UA | cURARAYA V. PENGUASAAN BAHASA ASING” ‘MEMBACA_ MENULIS- BERBICARA BAHASA KETERANGAN K Ss B kK s B kK Ss B 1. Inggris v 2 Jepang K= Kurang 3.Jerman S=Sedang 4 Perancis B= Baik 5. Belanda Jika ada sertifikat, harap dilampirkan 6. Lainnya: _ *) Beri tanda (¥) pada kolom yang sesuai VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan ss. PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU -Airlangge Convention Center (ACC) Kampus © Maloreo Surabaya 60115, “elp. (031) S9S6009, 595010, 5938013 Fax (O31) 5956027 ‘Emall:ppmbavnairaeid Webste: won.ppmb nai UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 VIL. LAIN- LAIN 1, Pemahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 sebelum ini? Pernah, pada tahun __20'8 di Universitas __AIFVANEGA Belum 2. Rencana pembiayaan pendidikan t=: yexou Instansi asal calon peserta Biaya sendiri Keterangan ini dibuat dengan Sebenarya. Balonecoro | SERTEMEER 2018 Diketahui/Disetujui oleh: Calon Peserta Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Instansi L q Be RHUEY ALIA StLONAR (waa & ds gan) (pam aga) PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU Airlangga Convention Coter (ACC) Kamps © Muloteo Surabaya 60115 elp (031) 5956008, 3956010, S9S6O13 Fax (031) 3956007 ‘Email: ppmbaunar.acd Website: ww ppmb ui UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORMULIR REKOMENDASI 1. Nama lengkap Pelamar KHUEAY _DLVIA_LHOndAF 2. Program Studi yang akan diikuti ; JUNK FAEDIOLOG! CAN KEDOETORAN VASKULAK 3, Telah mengenal Pelamar selama : 6 _ tahun 4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. No. KEMAMPUAN & MINAT KurANG| cukur | park | °4NGAT T | Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 2 Prestasi akademik pada studi sebelumaya 3] Preditai tentang prestaal akademik pada stad? A yang akan diikutinya @ | Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat wake 5. Ape kfuatanckekuatan yang di pai aja ot pega studi yang akan « ditkutifya a 7 6. Pemberi rekomendasi a, Nama ero de. SETYO “UTOMS Sp IP, PUA, b. Jabatan saat ini FA-SME FARPIOVOS| SUD dir. HAEDJONO PONOROGO EY one fw. (0 PONORDGO de. SETYO/ Utomo Gp IPLFIHA (We oc gay PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU ‘Aiangga Convertion Center (ACC) Kamps C MalyrjoSarabay 6115 el (01) 398609, 3956010, 986013 Fax. (031) 5986027 hal ppmbbunaie acid Website wow pmb naira UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORMULIR REKOMENDASI 1. Nama lengkap Pelamar + teh Akio. Son: 2. Program Studi yang akan diikuti: [@mu Uarcielog 2 Usctoutoron Vas Gufor, 3. Telah mengenal Pelamarselama : _2- tahun 4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar, No. KEMAMPUAN & MINAT uRANG| cukur | park | S4NGAT T | Kemampuannya untuk belajar di Program eZ Pendidikan Dokter Spesialis-1 2 | Prestasi akademik pada studi sebelumnya - 3] Predikai tentang prestasi kademik pada studi wv ang akan dikutinya | Prodiksi tentang penyelesalan studinya akan Wa tepat waktu 5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan kutinya dan untuk memberikan seumibangan bagi emajuan bangs Selame de Karcdinlron PSOD Be Pe a, Nama tort de. Rio Hertyarto GIP Ci) Pua 'b. Jabatan saat ini aa as eee ae eon oe PSUD Sotodoro Dgatilveroena, . Alamat LoL Perrcince AI2 Pepeagoro_, 0S - 03- 2018 de. Re SP, (ana & tad gan) PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU Convention Center (ACC) Kampus C Muloreo Surabaya 60115 Te a Ss, She, Fe) Sa? Email ppmb@unairacié Weta: ww ppb ae id UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORMULIR REKOMENDASI 1. Nama lengkap Pelamar FeHusey AWWA Sonar 2. Program Studi yang akan diikuti ; (MW KARDIOWS\ DAN EeDdeTeRME VAREULAR 3. Telah mengenal Pelamar selama: _@_ tahun 4, Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. _KEMAMPUAN & MINAT ‘BAIK om 1 [-Kemampuannya untuk belajar di Program > Pendidikan Dokter Spesilis-1 2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya al 3_| Prediksi tentang prestasi akademik pada studi a yang akan diikutinya — | Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan ditkutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. FC, £ ot Aa Tae hep alan neal Sherine eaten ai 4 Yh aa : New To bh a 7 = Re Aled Pecerper li 6. Pemberi rekomendasi a. Nama teense : de. MADE JEREN Sp. THT b, Jabatan saat ini DIRLETUR FILO de. HARDONO PONCROGO Alamat Jt. YAW qo. 22 PONOROEO Pemberi rekomendasi | de. MADE 3£R6N Cy THT Teenage) USAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU ‘Ailanggn Convention Ceter (ACC) Kamps C Mulyreo Surabaya 60115 el. 031) 393600, 595600, 5986013 Fx (031) 3936027 ‘Ea: ppmbunat acd Website won pbs. UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORMULIR REKOMENDASI 1. Nama lengkap Pelamar HU AWIA SHONAFI 2. Program Studi yang akan diikuti : EACDIOWOGL pA KEDORTEAN VASHULAR 3. Telah mengenal Pelamar selama: _3 tahun 4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. NO. KEMAMPUAN & MINAT kuranc| cuxur | park | S4NGAT T | Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 x 2 | Prestasi akademik pada studi sebelumnya WA 3 _| Prediksi tentang prestasi akademik pada studi ang, akan diikutinya 4 | Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu x 5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk membytikan seumbangan bagi iaaejuan bangsa, Mea; Forenan YB ea = 6. Pemberi rekomen (Ox exes 1dr HAR WIAMIONO SIP, FHA __etun 101 Tusan b. Jabatan saat ini cc. Alamat USAT PENERIMAAN MAI Aislangga Convention Center (ACC) Ki “Telp. (031) 5986009, S986010, 086013 Fax. (031) S986027 mai: ppmipunait acid Website: woe ppmb. uni aid UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORMULIR REKOMENDASI 1. Nama lengkap Pelamar »_RMUbAY ALY SOWA 2. Program Studi yang akan diikuti: +P FARDOLeG £ KEpoRTe RAY VAS KLAR 3. Telah mengenal Pelamar selama : _2— tahun 4, Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. T | Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 v 2 | Prestasi akademik pada studi sebelumnya - 3 | Prediksi tentang prestasi akademik pada studi akan diikutinya ve 4 | Prediksi tentang penyelesaian studinya akan es tepat waktu 5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. MEHPORIYAT —MOTIVAS( 2 KEMAUGAT TUGGY UY HEMPELATAR | (AR DIOCOG] SRT RERSEDIA FeUBKL| KEDAER AH UWTUK BER BAET Kepitea 6. Pemberi rekomendasi Maman . Ect -HindAerar_ ve. GIP b. Jabatan saat ini . _KeoRDOATOR xr cc. Alamat » SGUWR. ADAYA! X UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORMULIR REKOMENDASI 1. Nama lengkap Pelamar KHUBAY ALVIA SHOWAPI 2. Program Studi yang akan diikuti: FARDIOLOG] DAN PebokTéean VvASKULAR. 3. Telah mengenal Pelamar selama : 7 _ tahun 4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar No. KEMAMPUAN & MINAT xuranc| cuxur | sak | SANGAT T |Remampuannya untuk belajar di Program z Pendidikan Dokter Spesialis-1 2 | Prestasi akademik pads studi sebelamnya w 3_| Preditsi tentang prestasi akademik pada stadt sangeian diletaye “ 4 | Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu we 5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan hagi kemajuan bangsa. B chun. Lhukory AS. wrdnurut ? 6. Pemberi rekontendast a. Nama re ; AL IMAM _UTOMO b, Jabatan saat ini : STWR OM) AWA TMU c Alamat : SL: MAPGOPEJO IRDAH CHIT ET 3/ewe MAPREOREIC, wanocdo, Suentayn rsbeg . B Poulos aad Pemberi rekofrfendasi CN yam tie Ht ALP USAT PENERIMAAN MAHAS! wu Aiangga Convention Center ACC) Kermpus € Malye Surabaya 60115 "elp (31) S954009, S961, 6956013 Fa. (01) 5603 nuit ppmb@unai acid Website weve. gpributa cid PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. HARJONO S Jl. Ponorogo ~ Pacitan Telepon (0362) 489262, Hunting 489136, Fax (0362) 485051 PONOROGO se kede Pos 63416 SURAT REKOMENDAS! NOMOR : 600) 19% 1405.10,35/2018 "Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr, MADE JEREN, Sp.THT NIP 19620323 198803 1 011 Pangkal'Golongan : Pembina Utama Madya, IVid Jabatan Direktur RSUD dr. Harjono S. Ponorago Instansi RSUD dr. Harjono S. Ponorogo Memberikan rekomendasi kepada Nama : Dr, KHUBAY ALVIA SHONAFI NoSTR + 3311100114153223, ‘untuk mengikuti seleksi Program Pendidikan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Fakuilas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, mengingal Rumah Sakit Umum Daerah dr. Harjono S. Ponorogo membutunkan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah khususnya pengembangan program katelerisasi jantung. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud bersedia didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah dr, Harjono S. Kabupaten Ponorogo Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sebagai syarat untuk mengikuti seleksi Program Pendidikan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya. Ponorogo, 3 Januari 2018 DIREKTUR RSUD dr. HARJONO S. JEREN, Sp.THT ina Utama Madya “SRP. 19620328 198803 1 011 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN Gedung Terpadu Graha Bhakti Praja Lt | dan Il Jalan Basuki Rahmat Telp. (0352) 481438 Fax. (0352) 484550 PONOROGO Kode Pos 63418 REKOMENDAS! Nomor: 890/ 1028 /405.10/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama drg. Hj. RAHAYU KUSDARINI, M.Kes NIP : 19610510 198901 2 001 Pangkat /Golongan : Pembina Utama Muda /IV c Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Berdasarkan surat Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S. Ponorogo nomor: 800/181/405.10.35/2018 tanggal 30 Januari 2018, dengan ini memberikan rekomendasi kepada: Nama : dr. KHUBAY ALVIA SHONAFI No. STR 2 3311100114153223, Untuk mengikuti seleksi Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, dengan ketentuan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono Kabupaten Ponorogo. Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ponorogo, 12. Maret 2018 Pemt el NIP. 19610510 198901 2 001 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO. RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO JI. Veteran No. 36 Telepon (0353) 3412133 Fax. (0353) 3412133 Website : www.rssosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id BOJONEGORO 62111 SURAT KETERANGAN Nomor : 893.3/ 1455a /412.202.1/ 2017 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama dr. Hastono Isnain, Sp.KK NIP 19630610 198910 1 002 Pangkat / Golongan Pembina Tk. | (IVb) Jabatan Wadir Administrasi & Keuangan RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro Memberikan ijin kepada : Nama dr.KHUBAY ALVIA SHONAFI ‘Tempat Tanggal Lahir : Magetan / 24 Februari 1990 Waktu Magang : O01 Maret s.d 31 Mei 2017 Telah melaksanakan kegiatan magang di Poli Jantung, ICCU, Ruang Perawatan Jantung dan Instalasi Cathlab RSUD Dr. R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro. Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Bojonegoro, 31 Mei 2017 A

    Anda mungkin juga menyukai