KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

RESOR MANGGARAI TIMUR

SEKTOR SAMBI RAMPAS

PERMOHONAN IZIN
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : SYAMSUDIN
b. Pangkat : BRIPKA
c. NRP / NIP : 75020447
d. Jabatan : KANIT PROVOS POLSEK SAMBI RAMPAS
2. Dengan ini mengajukan permohonan Izin untuk :
a. Menghadiri undangan seminar, lokakarya, studi banding, atau kegiatan akademik;
b. Berobat sakit;
c. Mengantar / menjemput orang sakit;
d. Mengantar / mengambil jenazah;
e. Kepentingan pribadi;
( Pilih sala satu dan beri tanda lingkaran )
Dengan ketentuan sebagai berikut:
- Lama Ijin : 3 ( HARI KERJA )
- Mulai Tanggal : 6 JULI 2020 S/D. 9 JULI 2020
- Tujuan : DEPOK JAWA BARAT
- Transportasi : UDARA
- pengikut : ORANG TUA
- Keterangan : MENGANTAR ISTERI ALM BRIPKA MUKHTAR SH YANG SAKIT
- Lain – lain : -

MENGETAHUI Pota, Juli 2020

KAPOLSEK SAMBI RAMPAS Yang Mengajukan

GALUS KEKO SYAMSUDIN

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 68100522 BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 75020447

Catatan Bagian Sumber Daya:

1. Tercatan sudah mengambil cuti .......................................... selama .............hari
2. yang bersangkutan masi / tidak berhak mengambil cuti .............................................. selama ........hari
KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RESOR MANGGARAI TIMUR
SEKTOR SAMBI RAMPAS

REKOMENDASI PERMOHONAN IJIN / CUTI

a.n. : SYAMSUDIN
Kesatuan : POLRES MANGGARAI TIMUR

NO. PE JABAT CATA TAN TTD/ PARAF

1. KABAG/KASAT

PAUR MIN, PAUR MIN

2. PERS, STAF BAG
SUMDA

3. KASI PROPAM

4. KABAG SUMDA

5. WAKA POLRES

.
6 KAPOLRES